מטוס אזרחי טס בגובה שגוי וסיכן את התעבורה האווירית

יחידות ניהול התעבורה האווירית הצבאיות לא הבחינו במטוס אזרחי קל שטס בגובה חריג בשמי ישראל ולא מימשו את יכולותיהן והאמצעים העומדים לרשותן לצורך ניהול התעבורה האווירית. כך עולה מדוח חקירה של חוקר תאונות אוויריות ראשי במשרד התחבורה, יצחק (רז) רזצ'יק.

על-פי דוח החקירה שהסתיימה כעת, באוגוסט השנה המריא מטוס קל מדגם ביצ'קראפט סיירה ממנחת ערד לשדה התעופה הרצליה. במהלך הטיסה בנתיבי התובלה הנמוכים הונחה הטייס על-ידי פקח פלמחים להנמיך מגובה 30 אלף רגל לגובה 1,200 רגל. הטייס, שהוא גם בעל המטוס, ביצע את ההנמכה ונעצר ללא משים בגובה 2,200 רגל והמשיך לטוס בגובה שגוי זה.

בדוח נכתב כי ברגע שהמטוס חלף את נקודת "בית עובד" בדרכו להרצליה, התקשר פקח מנמל-התעופה בן-גוריון לפקח פלמחים ושאל אותו על תנועה שנראתה על צג המכ"ם. פקח פלמחים זיהה את התנועה כמטוס שטס בגובה 1,200 רגל ודיווח כי הטייס אכן שומר על גובה 1,200 שכאמור שגוי. עוד נכתב כי פקח בן-גוריון ביקש מפקח פלמחים להנחות את הטייס לכבות את מכשיר הטרנספונדר במטוסו כיוון ש"המוד c שלו מזייף" וזה הנחה את הטייס. בנקודת הדיווח "תל יונה" עבר הטייס לפיקוח מגדל שדה דב תוך שהוא ממשיך לדווח על גובה טיסה שגוי, 1,200 רגל. כאשר המטוס חצה את קו החוף מזרחה הפעיל הטייס מחדש את המכשיר וזה שידר גובה 2,400 רגל. "הפקח הבחין בתנועה בלתי מזוהה בגובה 2,400 רגל ויצר קשר עין עם המטוס. הפקח אימת והודיע לטייס שהוא נמצא בגובה שגוי והנחה אותו להנמיך. הטייס הבחין בטעות, הנמיך ונחת ללא אירועים נוספים", נכתב.

חוקר התאונות הראשי מסכם כי חומרת האירוע מקבלת משנה תוקף מעצם התרחשותו בתחום האווירי הצפוף והמורכב ביותר מעל גוש דן. "אי-מניעת האירוע על-ידי מערך הבקרה המשולב, אזרחי-צבאי, צריך להדליק נורות אדומות בכמה תחומים כמו סטנדרטים, תיאומים, פרזיולוגיה, מעקב מכ"ם", נכתב בדוח. עוד קובע הדוח כי קיבעון, שאננות והיעדר חשדנות, הן מצד הטייס והן מצד יחידות ניהול התעבורה האווירית שבתחום פיקוחן בוצעה התקרית תרמו לכך שמשך זמן רב יחסית לא זוהתה חריגה קיצונית מגובה הטיסה.

עוד עולה מחקירה האירוע כי פקח מגדל פלמחים טעה בכך שכאשר עודכן על-ידי הפקח בבן-גוריון באשר לגובה החריג, השתמש לצורך וידוא הגובה עם הטייס, במינוח סגור "מוודא שאתה שומר 1,200 כל הזמן", במקום לשאול שאלה פתוחה "מה הגובה שלך? "מינוח פתוח, אפשר שהיה מוציא את הטייסים מקיבעונם", נכתב. עוד עולה מהדוח כי ערנות הפקחים במגדל בן-גוריון הביאה לכך שהתנועה אותרה בגובה החריג על אך יחד עם זאת, "פקח בן-גוריון לא מיצה את יכולותיו למנוע את המשך האירוע והנחייתו לכבות טרנספונדר, במקום לכבות רק את מוד C הייתה שגויה ובניגוד להנחיות השונות, ובכך הוחרפה חומרת האירוע".

עוד על-פי הדוח, האירוע שנחקר הציף תופעה לפיה טייסים שאינם מדריכים/בוחנים מאפשרים לחבריהם הטייסים, שאינם מוסמכים לכך, להטיס את המטוס כשהם יושבים לצידם, כפי שקרה באירוע האמור. "על-פי התקנות וההנחיות של רשות התעופה האזרחית תופעה זו אסורה והטייס היושב לצד הטייס מפקד של המטוס נחשב נוסע לכל דבר, ואין הוא רשאי להטיס, אלא אם מדריך לצדו".