"האשם המרכזי בקרות התוצאה הטרגית, שנבע משורה של כשלים חמורים, בלתי נתפסים, שהוביל למותם ומחלתם של תינוקות בישראל, רובץ לפתחה של חברת הומנה הגרמנית".
זוהי השורה התחתונה בהכרעת הדין של שופטת בית משפט השלום בפתח-תקווה, ליה לבאון בפרשת רמדיה, שבמסגרתה הואשמו בכירי חברת רמדיה לשעבר כי גרמו ברשלנות למותם של 3 פעוטות, שצרכו מזון ששיווקה החברה, ולפגיעה ב-23 תינוקות נוספים.
הגרמנים התעלמו מהאור האדום
יותר מ-9 שנים מאז שנחשפה הפרשה הטרגית, זיכתה היום (ד') השופטת את משה מילר, שהיה מבעלי רמדיה, מכל האישומים נגדו. מנכ"ל החברה לשעבר, גדעון לנדסברגר, זוכה מרוב האישומים והורשע בעבירה שולית של אי-מילוי הוראות תקן רשמי.
לעומתם, הורשע פרדריק בלק, טכנולוג המזון של רמדיה בתקופה הרלוונטית, בגרימת מותו ברשלנות של הפעוט אבישי זיסר, שמצא את מותו בשל צריכת המזון הצמחי של רמדיה. בנוסף, הורשע בלק ב-14 מקרים של גרימת חבלה (בתינוקות אחרים שנפגעו כתוצאה מצריכת המזון) ובעבירות של הטעיית צרכנים ומירמה.
בזמן הקראת הכרעת הדין, ובעיקר כאשר היא הזכירה את שמות הפעוטות שמצאו את מותם כתוצאה מצריכת המזון ששיווקה רמדיה, לא הצליחה השופטת לעצור את דמעותיה. לבאון הדגישה כי לאורך כל המשפט "הקורבנות הרכים וחסרי הישע וסבלן הנצחי של משפחותיהם עומדים לנגד העין וממלאים בצער עמוק".
ואולם, היא הוסיפה כי זו לא סיבה להרשיע את בכירי רמדיה בגרימת מות הפעוטות. "הכרעת דין פלילית חייבת להשתמש בכלים משפטיים בלבד, תוך התבססות על ראיות", כתבה.
לאורך הכרעת הדין הדגישה השופטת כי "שורש כל הרע בפרשת רמדיה היה המחשבה המוטעית של עובדי חברת הומנה הגרמנית להפסיק ולהוסיף תיאמין ממקור חיצוני למזון התינוקות בלא בדיקות מתאימות. זו הייתה החלטה של גורמים בהומנה ולא של בכירי רמדיה".
לדבריה, הומנה היא שהחליטה באופן חד-צדדי להפסיק את הוספת התיאמין, החיוני להתפתחות תינוקות למזון התינוקות הצמחי, וביקשה מפורשות מספק הוויטמינים שלה לחדול מהוספת התיאמין.
עוד ציינה השופטת כי תוכנת המחשב שהיוותה חלק מתהליכי הבקרה בהומנה התריעה על התקלה, אולם גורמי החברה הגרמנית "התעלמו מהאור האדום שדלק לנגד עיניהם".
"המנכ"ל נהג לפי הספר"
בכך לא הסתיימה שרשרת התקלות. בשלב מסוים התבקשה בקשה מפורשת לבדוק את תכולת הוויטמינים, ובכללם את התיאמין, במזון התינוקות, אך בשל טעות אנוש הבדיקה לא בוצעה, ואיש בהומנה לא שם לב לכך.
ואם לא די בכך, ציינה השופטת, בהמשך התרחשה "תקלה מחרידה", כאשר עובדת הומנה, גברת שטרק, "הדליקה אור אדום בוהק לנגד עיני האחראים בחברה ותמרור אזהרה המורה להם 'עצור', אך הם בחרו בצורה הבוטה ביותר להתעלם ממנו, ובכך התגלגל כדור השלג לתהום".
לאור הדברים הללו, קבע בית המשפט כי בלק ולנדסברגר אינם אשמים ברשלנות שהביאה למות הפעוטות. לגבי לנדסברגר, שכיהן כמנכ"ל רמדיה מסוף 1999 ועד פרוץ הפרשה, נאמר בהכרעת הדין, בין היתר, כי הוא "נהג על-פי הספר בניהול החברה ולא ניהל אותה בצורה רשלנית".
לדברי בית המשפט, "לנדסברגר לא ניהל את רמדיה כחברה המנחילה דפוסי עבודה רשלניים, שעלולים להביא לאסון שאירע, אלא פעל במסגרת תפקידו תוך הסתמכות לגיטימית על אנשי מקצוע, על יועצים, ויצר עבודת מטה ודאג לחידוש הנהלים".
השופטת ציינה כי אין כל דין או מקור חובה לפיו לנדסברגר חייב היה להנהיג מדיניות של קבלת אנליזות ביחס לכל רכיב במזון התינוקות ולכל שלב בייצור או לבצע אנליזות במעבדות מטעמה של רמדיה. "הומנה ביצעה למוצרי רמדיה בדיקות ואנליזות באופן שוטף, ולנדסברגר ידע על כך", אמרה.
"עמדת הפרקליטות כי על חברת רמדיה היה לדרוש ביצוען של אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, או לבצע אנליזות בעצמה, במעבדה חיצונית, היא דרישה בלתי סבירה בנסיבות תיק זה", הדגיש בית המשפט.
עם זאת, לנדסברגר הורשע בעבירה קלה של אי-מילוי הוראות תקן רשמי. לדברי בית המשפט, לנדסברגר ידע כי לאורך הזמן לא ניתן היה בבדיקה לאתר את כמות הוויטמינים שהוכנסה לדייס,ה והסתפק ב"אמונה" על אנשי המקצוע בהומנה.
"הבעלים לא יכול היה לצפות"
על התנהלותו של מילר, שזוכה כאמור באופן גורף מכל האישומים נגדו, כתבה השופטת כי בעת הרלוונטית לא היה לו קשר להיבטים מקצועיים ברמדיה, והוא העמיד את בלק כאיש המקצוע. בנוסף, השופטת ציינה כי "לא ניתן לייחס למילר חטא קדמון שלפיו הנחיל מדיניות אשר נשאה פירות רשלניים שנים לאחר מכן".
לדבריה, "מילר לא נטל חלק בפורום המקצועי שהוליד את השינויים הפורמולות המזון ולא יעץ בעניין. לא קיים קשר סיבתי בין מעמדו, תפקידו והתנהלותו לבין התוצאות הקטלניות. הוא לא יכול ולא היה צריך לצפות את התוצאות הקשות שנגרמו עקב היעדר התיאמין במזון".
מחדלו של טכנולוג המזון
היחיד מבין הנאשמים שהורשע היום בגרימת מוות ברשלנות הוא, כאמור, בלק, שהיה טכנולוג המזון של רמדיה בעת המקרה. לדברי בית המשפט, בשונה ממילר ולנדסברגר, בלק היא מעורב ביישום יוזמת רמדיה לייצר את הפורמולות החדשות של המזון בשנת 2003 ואף לקח חלק בפיתוח שלהן, בפיתוח הערכים התזונתיים שלהן.
"בלק לא פנה בבקשה לקבלת אישור יבוא מקדמי חדש לפורמולה, לא שלח להומנה את הטבלאות הנדרשות ולא קיבל אישורם לייצור. בלק ידע כי לפורמולה מוזמנת תערובת ויטמינים שאינה כוללת תיאמין... בלק לבדו וגורמים בהומנה היו מודעים לכל אלה, ולא איש ברמדיה".
השופטת הוסיפה וכתבה כי בניגוד לשני הנאשמים האחרים, בלק ידע את העובדות על פורמולות המזון במלואן, ו"חייב היה לצפות שאין תיאמין בפורמולה. ברשלנותו לא קיבל תוצאות בדיקה ולא ביקש לראותן, למרות שהיה לו מידע על כמות התיאמין לא שאל, לא בדק, למרות שידע שאין בידיו תוצאות בדיקת התיאמין במוצר הסופי... מחדלו של בלק הצטרף לזה של הומנה והשלימו".
בלק הורשע בגרימה ברשלנות למותו של הפעוט אבישי זיסר, ולא בגרימת מותם של שני הפעוטות הנוספים, מכיוון שהשופטת קבעה כי לא הוכח קשר סיבתי בין מותם של שני הפעוטות הנוספים לבין העובדה שהם אכלו את מזון התינוקות של רמדיה.
בלק הורשע, כאמור, גם בעבירת מירמה, בכך שלא חשף את השינויים שנעשו במזון בפני המהנדסים. הוא הורשע גם בעבירה של הטעיית צרכנים, בכך שלא בדק כי הכמות הרשומה.
■ הורי התינוקות המתים בפרשת רמדיה: "אין צדק"
הסדרי טיעון מקלים לנאשמים בגרמניה
הומנה היא חברת ענק גרמנית שפרשת רמדיה גרמה לה נזק תדמיתי גדול, במיוחד על רקע היחסים המיוחדים שבין ישראל לגרמניה, ולאור העובדה שהתקלה במזון התינוקות שייצרה הומנה קרתה אך ורק בפס ייצור המזון הכשר של החברה.
בדיקה של התקלה הקשה שנערכה בגרמניה העלתה כי הסיבה להתרחשותה הייתה שבחברה חשבו כי המזון הצמחי לתינוקות מכיל רכיבים טבעיים הכוללים ויטמין B1 (תיאמין) בכמות מספיקה, ולכן היא לא הוסיפה את הוויטמין בצורה מלאכותית. עוד התברר כי מכון התקנים הגרמני לא בדק באופן הרצוי את המזון, וכי גם בקרה שנערכה במפעל הומנה לא עלתה על התקלה.
בהכרעת הדין היום קבעה השופטת ליה לבאון כי הגרמנים נושאים באחריות לאסון, כי בהומנה הייתה "שרשרת כשלים בלתי נתפסים שהביאו לטרגדיה", וכי "שורש כל הרע היה המחשבה המוטעית של הומנה כי ניתן להפסיק להוסיף תיאמין ממקור חיצוני למזון התינוקות, בלא בדיקות מקדימות וללא בדיקת המוצר הסופי".
למרות האמור, משפטם הפלילי של 4 בכירי הומנה שעמדו לדין בגרמניה באשמה כי רשלנותם הובילה לאסון, הסתיים בהסדרי טיעון מקלים. על הארבעה - מנהל פורמולות המזון בחברה, מנהלת מחלקת הפיתוח, אחראי תחום בקרת איכות והאחראי על ניהול מערך האיכות - הוטלו קנסות של עד 25 אלף אירו.
בהמשך התברר כי חלק מהסיבה לעונשים הקלים כל-כך היה שיתוף-פעולה קלוקל בין הרשויות בגרמניה ובישראל, שגרם עינוי דין לנאשמים הגרמנים, ולחשש כי המשפט לא יסתיים לפני תום תקופת ההתיישנות הנהוגה במדינה.
עקב החשש מזיכוי בגין התיישנות, החליטה התביעה הגרמנית כי נכון ומתאים לסיים את ההליך ללא עונשי מאסר לבכירי הומנה.
