חברת הביטוח עיכבה תשלום תגמולי ביטוח; מה מגיע לכם?

רכבה של ע' נשרף והוכרז אובדן גמור. בגין האירוע שילמה חברת הביטוח ל-ע' תגמולי ביטוח בסך 155,805 שקל.

ע' הגישה תביעה נגד מבטחת רכבה בטענה כי עליה לפצותה בסך 169,155 שקל - שוויו של הרכב (בגין תוספות שונות לרכב). נוסף על כך טענה ע' שיש לפצותה בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, הואיל וחברת הביטוח עיכבה אצלה את הפיצוי שאינו שנוי במחלוקת במשך כמה חודשים.

עוד נטען כי רק לאחר ש-ע' פנתה באמצעות עורך דינה אל חברת הביטוח, נאותה חברת הביטוח לשלם את הסכום שאינו שנוי במחלוקת.

מנגד טענה חברת הביטוח כי שילמה את מלוא הסכום שבו הייתה חייבת, וכי אין זה המקום לפסיקת ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח.

האם צדקה חברת הביטוח? מתי פוסקים ריבית מיוחדת למבוטח? מה קובע החוק? מה קבעו בתי המשפט?

במקרה זה קבע בית המשפט כי ל-ע' היה כיסוי ביטוחי בעבור תוספות הרכב, ולכן יש לפצותה בהפרש שתבעה בתביעתה. אשר לריבית המיוחדת, בית המשפט ציין כי סעיף 28א לחוק הנ"ל נועד להרתיע את חברות הביטוח מלהשהות את חיוביהן שאינם שנויים במחלוקת ולהוות מכשיר עונשי. הסעיף מבטא את השאיפה להמריץ את המבטח לשלם אותם סכומים שאינם שנויים במחלוקת, סמוך ככל הניתן למועד אירוע מקרה הביטוח.

מדובר בסעיף ייחודי שמאפשר לבית המשפט לפסוק פיצוי עונשי בשיעור מוגבל, שלא נועד להעמיד את המבוטח במצב שבו היה לפני כריתת החוזה אלמלא הופר החוזה, אלא לפצותו בנסיבות מיוחדות.

בית המשפט ציין כי מחד גיסא, תשלום הסכום שאינו שנוי במחלוקת בוצע על-ידי חברת הביטוח מבלי ש-ע' נדרשה לפתוח הליך משפטי, וכי יש להתיר את תשלום הריבית המיוחדת רק באותם מקרים מיוחדים ונדירים שבהם הוכח באופן ברור חוסר תום-לב של המבטחת בסירובה לקיים את חיובה.

עם זאת, עד שלא פנה לחברת הביטוח עורך דין, שאליו נאלצה ע' לפנות, לא טרחה חברת הביטוח לשלם את הכסף. בהתנהלות זו כשלעצמה יש חוסר תום-לב שבגינה בא סעיף 28א לחוק לפצות, ואותה הוא בא למנוע.

לאור כל האמור, בית המשפט קבע כי חברת הביטוח תשלם ל-ע' ריבית מיוחדת בשיעור של 5% מסך 155,805 שקל.

התלמידה נפצעה בבית הקרובים

ט', תלמידה בגן ילדים עירוני, נפצעה בעת שהייתה בחופשה אצל קרובי משפחה ונחבלה בעין. "ענבל - הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה" (להלן: "ענבל") נטלה על עצמה לפצות תלמידים שלהם נגרם היזק גופני (פיצוי תאונות אישיות לתלמידים).

בהתאם לתנאי ההסדר חבה ענבל בתשלום פיצוי בכל מקרה של נכות חלקית וקבועה בהתאם למכפלת האחוזים הקבועים לאותה נכות מסך 100 אלף דולר וכן בפיצוי בעבור ימי אשפוז. ענבל שילמה ל-ט' סכום פיצוי שלא היה שנוי במחלוקת בסך 15 אלף דולר.

ט' הגישה תביעה נגד ענבל וטענה כי יש לפצותה בגין ההסדר בסך נוסף של 30 אלף דולר ולחייב את ענבל בתשלום ריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח. ענבל טענה כי אין מקום לדרישותיה של ט', משום שפעולותיה היו ענייניות ובתום-לב.

מטעם ט' צורפה חוות-דעת, שבה נקבעה ל-ט' נכות בשיעור של 49.1% בשל הפגיעה בעין. מנגד צירפה ענבל חוות-דעת מטעמה, שבה נקבע כי הנכות היא בשיעור של 30% בלבד. המומחה הוסיף כי קיימת אפשרות לשיפור במצבה ולשיקום עצב הראייה על-ידי השתלת עדשה מלאכותית או עדשת מגע, כך שהנכות תפחת ל-10%-20%.

בית המשפט מינה מומחה מטעמו, אשר קבע בחוות-דעתו כי נכותה של ט' היא בשיעור של 30%. אי לכך נקבע כי ט' הייתה זכאית לפיצוי בסך 30 אלף דולר.

בית המשפט ציין כי הקריטריונים להטלת ריבית מיוחדת על מבטחת הם: ראשית, כי מדובר בביטוח אישי; שנית, כי המבטחת לא שילמה את תגמולי הביטוח במועדים שבהם היה עליה לשלמם לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח; ושלישית, כי ההימנעות מתשלום נעשתה שלא בתום-לב.

בית המשפט קבע כי היה על ענבל לפצות את ט' תוך 30 ימים ממועד קיומה של קביעה סופית של אחוזי הנכות, כאשר הקביעה נעשתה על-ידי מומחה מטעמה. בפועל שולם הסכום שאינו שנוי במחלוקת באיחור של 3 חודשים, והאיחור השני - שעניינו אי-תשלום יתרת הסכום לאחר קביעת הנכות על-ידי מומחה בית המשפט, ועדיין לא שולם - הוא בגדר מקרה חריג המצדיק פסיקת ריבית מיוחדת.

בית המשפט ציין כי תום-ליבה של המבטחת נבחן אפוא על-פי מכלול הנסיבות, ולא רק בנוגע לסיכויה והיקפה של תביעת הביטוח.

לאור האמור, בית המשפט מצא כי יש לחייב את ענבל בריבית מיוחדת בסך 7,500 שקל.

כף-רגלו השמאלית

עובדי רכבת ישראל בוטחו בביטוח בריאות על-פי פוליסה קבוצתית שכללה תשלום תגמולי ביטוח בהתקיים "מקרה ביטוח", שהוגדר בתנאי הפוליסה כמצב בריאותי שבגינו נקבעה למבוטח נכות העולה על 20%.

ר', עובד ברכבת ישראל, הוא חולה סכרת, אשר סיבוכיה הביאו לכריתת כף-רגלו השמאלית. תביעתו לפיצוי על-פי הפוליסה אושרה על-ידי המבטחת, והיא החלה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים, בהתאם לתנאי הפוליסה. תשלומים אלה הופסקו כעבור שנה, לאחר שהמבטחת הודיעה לו כי אינו עונה על תנאי הזכאות לפי הפוליסה.

ר' הגיש תביעה נגד המבטחת, ובה עתר לחייבה בתשלום תגמולי ביטוח, שכן לא חל שינוי לטובה במצבו הרפואי, ולחייבה בריבית מיוחדת.

בית המשפט קבע כי לא היה צידוק להפסקת תגמולי הביטוח. אשר לתשלום ריבית מיוחדת, בית המשפט ציין כי הפסיקה קבעה כי כאשר המבטחת מעלה טעם ענייני ואמיתי לאי-תשלום תגמולי ביטוח, אשר מבוסס על טיעון עובדתי או משפטי, מצביע הדבר על קיומה של מחלוקת בתום-לב, ואין הצדקה להחלת סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח.

במקרה זה, טיעוניה של המבטחת התבססו על פרשנות של תנאי הפוליסה, ועל כן נקבע כי אין לפסוק ריבית מיוחדת.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע, ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.