בריכה / צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב
לעתים נוצרים מצבים שונים המצריכים בדיעבד עיון בפוליסת הביטוח שנרכשה לפני שנים ארוכות, כדי לבדוק האם היא אכן מכסה את המצב הרפואי שאליו נקלע המבוטח. פעמים רבות נדרש בית המשפט לעשות סדר במערכת היחסים בין המבוטח לבין המבטחת, ולגלות מה המידע שהיה קיים בחברת הביטוח, אילו סיכונים נטלה על עצמה בהתקשרותה עם המבוטח, והאם אכן המבוטח נהג בתום-לב לאורך כל הדרך.
אז איך מפרשים את מערכת הציפיות בין המבוטח לבין חברת הביטוח? בתי המשפט התייחסו לסוגייה זו במקרים רבים, והפעם נתייחס לשני מקרים בולטים בתחום הגדרת אירוע תאונתי.
ד', שהייתה חולת אפילפסיה, שהתה בבריכת ילדים בחצר הבית עם בתה בת השלוש. לאחר זמן מה שמעה שכנתה את הבת צועקת לעזרה, הגיעה בריצה למקום והבחינה כי ד' שרועה על בטנה בתוך הבריכה. היא הוציאה אותה מיד מהמים והזעיקה את שירותי ההצלה. צוות מד"א שהגיע למקום מצא את ד' כשהיא מחוסרת הכרה וללא סימני חיים, ונאלץ לקבוע את מותה.
הואיל והעדה היחידה לקרות המקרה הייתה בתה של המנוחה, בת שלוש, לא היה ידוע לצוות מד"א האם איבוד ההכרה שגרם לטביעה נגרם כתוצאה מפרכוס בשל מחלת האפילפסיה או עקב נסיבות אחרות.
בהודעת הפטירה נרשם כי הסיבה המיידית שגרמה לפטירה היא "מוות בטביעה", וכי האפילפסיה תרמה למוות אך אינה קשורה ישירות לסיבת המוות.
ד' הייתה מבוטחת מפני "מוות בתאונה", ולכן יורשיה, בן זוגה ובתה, הם שתבעו פיצוי מחברת הביטוח בגין המקרה שאירע.
המחלוקת נסובה על פרשנות המושג "תאונה" בפוליסה. היורשים טענו כי ד' מתה מטביעה, וכי מדובר בתאונה המזכה בפיצוי. לדעתם, ניתן להסיק זאת מנסיבות מציאתה בבריכה על-ידי השכנה, ובהסתמך על העובדה שבמסמכים הרפואיים והמשטרתיים נרשם אך ורק כי ד' "טבעה".
היורשים ביססו את תביעתם על חוות-דעת של נוירולוגית שבחנה את המסמכים הרפואיים והגיעה למסקנה כי מדובר במוות שנגרם כתוצאה מטביעה, וכי על סמך הנתונים הקיימים אין הוכחה שהמנוחה עברה התקף אפילפטי קודם לטביעה.
לעומת זאת, חברת הביטוח הנתבעת טענה כי ד' נפטרה כתוצאה מהתקף אפילפטי, מאחר שלא סביר כי אדם בוגר יטבע בבריכת ילדים. נוסף על כך החברה הציגה מטעמה חוות-דעת של נוירולוג, שלפיה "הטביעה הייתה משנית להתקף פרכוסי בתוך המים, או שהמנוחה מתה מוות פתאומי בלתי צפוי". בהתאם לכך טענה חברת הביטוח כי המוות לא נגרם כתוצאה מ"תאונה" - ולכן היא אינה חבה כלפי היורשים בתשלום הפיצוי.
בית המשפט קבע כי האפשרות של הטביעה סבירה יותר, שכן ישנן ראיות שיעידו כי אירעה טביעה - בעוד שאין ראיות שיתמכו בהשערה שהמנוחה מתה "מוות פתאומי". הפוליסה שנרכשה הייתה לביטוח נוסף למקרה של "מוות בתאונה", והפיצוי יינתן, לדעת בית המשפט, כאשר המוות נגרם "כתוצאה ישירה מפגיעה גופנית... ושנגרמה אך ורק על-ידי גורם חיצוני ומקרי", כלשון הפוליסה.
נוסף על כך, המבטחת ידעה על מחלתה של ד', ולכן ידעה בוודאות כי הפוליסה לא מחריגה תאונות שנגרמו כתוצאה מהאפילפסיה. ד' נפטרה כתוצאה מחדירת מים לריאותיה, זהו גורם חיצוני, ולכן מתקיים מקרה הביטוח לפי תנאי הפוליסה.
בית המשפט פסק כי חברת הביטוח תשלם לתובעים 276,235 שקל, הוצאות שכר-טרחת עורכי דין והוצאות משפט.
"לקבל את המבוטח כמו שהוא"
י' הוא בעל עסק לעיבוד שיש וגרניט. הוא ערך חוזה לביטוח חיים (פוליסה), ובו ניתן, בין היתר, כיסוי ביטוחי למקרה של "נכות בתאונה".
יום אחד התנהל בין י' לבין עובדו ויכוח, שבעקבותיו הרגיש י' כאבים בחזה, ולאחר סדרת בדיקות אובחן כי לקה באוטם שריר הלב. בעקבות האירוע נקבעה ל-י' נכות, והוא נאלץ לחדול מעבודה פיזית בעסק ולהסתפק בניהול בלבד.
כאשר פנה י' לחברת הביטוח לקבלת פיצוי, נדחתה בקשתו בטענה כי הוא אינו עומד בתנאי חוזה הביטוח שכרת עמה, הואיל ולא היה כל אירוע תאונתי, ולכן הוא אינו זכאי לפיצוי כספי.
י' תבע את חברת הביטוח בבית המשפט המחוזי. ההליכים המשפטיים התמקדו, בעיקר, בפרשנות הפוליסה ובגורמים לנכותו של י'. כדי לקבל פיצוי במקרה של נכות עקב תאונה, נדרש י' להראות שנכותו הינה לצמיתות, ושהיא נגרמה כ"תוצאה בלעדית של תאונה בלתי צפויה". בית המשפט המחוזי קבע כי המבחן הראוי לפירוש דרישת ה"בלעדיות" באירוע תאונתי הוא מבחן הקשר הסיבתי הקיים בדיני הנזיקין.
חברת הביטוח טענה כי הואיל ו-י' כרת עמה חוזה ביטוח בעודו חולה בטרשת העורקים, הרי שאירוע הלב שלקה בו נלווה תמיד למחלה זו, ולכן המקרה לא נכנס בגדר "תאונה בלעדית".
בית המשפט המחוזי לא קיבל טענה זו וקבע כי על חברת הביטוח "לקבל את המבוטח כמו שהוא". אחריות חברת הביטוח חלה כלפי י', ללא כל תלות בתכונותיו המיוחדות של אותו נפגע, מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל הרקע הבריאותי שלו או מצבו החולני. זאת, כל עוד פגמים אלה של המבוטח לא היו ידועים לו בזמן כריתת חוזה הביטוח, והוא לא הסתיר פגמים אלה מהחברה המבטחת. לו היה עושה כך, לא היה עומד בדרישת תום-הלב המתבקשת ממנו.
עוד ציין בית המשפט כי חברת הביטוח יכולה הייתה לדרוש מ-י' לעבור בדיקות רפואיות לפני כריתת חוזה הביטוח. אם לא עשתה כך, דינן של טענותיה כי התאונה אירעה על רקע פגם גופני - כגון טרשת העורקים שבה חלה י' - להידחות.
עוד הוסיף בית המשפט כי אם נגרם למבוטח אוטם שריר הלב עקב צירוף של מצבו הגופני ואירוע תאונתי, יש לראות באירוע התאונתי כאירוע אשר גרם לנכות באופן בלעדי. במקרה זה, ניתן להצביע בוודאות על קשר סיבתי בין הוויכוח, שהוא האירוע התאונתי, לבין אוטם שריר הלב, שבעקבותיו נוצרה הנכות. הקשר הסיבתי מוביל למסקנה כי ניתן לראות בוויכוח כממלא אחר דרישת "הבלעדיות" המוזכרת בלשון חוזה הביטוח.
בית המשפט קבע כי טרשת העורקים היוותה את הרקע, וכי האירוע התאונתי במקרה זה הוא הוויכוח, שבעטיו לקה י' באוטם שריר הלב. לכן נקבע כי חברת הביטוח תשלם ל-י' את מלוא הפיצוי המגיע לו בגין הנכות הצמיתה שנגרמה לו.
המסקנות מאירועים כגון אלה הן שבמקרה שבו חברת ביטוח דוחה דרישה של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, יש מקום לבחון בצורה מדוקדקת את הנסיבות, את הכוונה המשתמעת מלשון הפוליסה ואת ציפיות הצדדים במועד כריתת חוזה הביטוח.
■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.