הרבדים העליונים בביטוחים המשלימים צוברים עשרות מיליוני ש'

הדוח שפרסם היום (ה') משרד הבריאות לסיכום פעילות הביטוחים המשלימים של קופות החולים לשנת 2014, מצביע פעם נוספת כי הרבדים העליונים בביטוחים של הכללית ("פלטינום") ושל מכבי ("שלי") ממשיכים לצבור עודפים של עשרות מיליוני שקלים, זאת אף שהם אינם אמורים לפעול למטרות רווח ולפי תקנות משרד הבריאות עליהם להיות מאוזנים לכל היותר.

על פי הדוח, שחובר על ידי הסמנכ"לית לפיקוח על קופות החולים, רויטל טופר חבר-טוב, ורו"ח שלומי ברטוב ממשרד פאהן קנה ושות', הפלטינום של הכללית סיים עם עודף של 57.7 מיליון שקל - שיעור רווחיות של 9% ביחס להכנסות. "מכבי שלי" סיים עם עודף של 7.4 מיליון שקל, המהווה שיעור רווחיות של 5%, ואילו "מגן זהב" של מכבי סיים עם עודף של 29.2 מיליון שקל (3%). גם הרובד העליון של מאוחדת ("שיא") סיים עם עודף של 23 מיליון שקל, שמהווה לא פחות מ-13% מההכנסות. הרובד העליון של קופת חולים לאומית ("זהב") סיים גם הוא עם עודף של 15 מיליון שקל, שמהווה 5% מההכנסות.

על פי הנהלים של משרד הבריאות, ביטוח משלים שמסיים את השנה בעודף תקציבי מחויב לעשות אחת משתי אפשרויות: להפחית את הפרמיה החודשית למבוטחים, או להוסיף שירותים חדשים. בפועל, ההפחתות שנעשו בעבר היו שוליות מאוד, וגם כשנוספו שירותים חדשים הרבדים העליונים נותרו רווחיים. טופר חבר-טוב הסבירה היום בשיחה עם "גלובס" כי הרבדים העליונים בביטוחים המשלימים הם לרוב חדשים יחסית, ועל כן כוללים "תקופות אכשרה" במסגרתן המבוטח מחויב לשלם מדי חודש אך אינו רשאי לצרוך את השירותים שכלולים בביטוח. עם זאת, הרבדים העליונים כבר מזמן אינם חדשים, כאשר במקרה של ה"פלטינום" מדובר בתוכנית שהושקה עוד בשנת 2007.

לדברי טופר חבר-טוב, משרד הבריאות ישקול בימים הקרובים להורות לקופות חולים שסיימו בעודפים להפחית את הפרמיות או להוסיף שירותים. עוד היא מגלה כי לאור ההחלטה להעניק גם לילדים עד גיל 14 טיפולי שיניים משמרים בחינם במסגרת הסל הממלכתי, חלק מהביטוחים המשלימים נדרשו להפחית החל ממחר את הפרמיה החודשית. הכללית תפחית את הפרמיה לילדים בשקל וארבעים אגורות בחודש, ואילו קופת חולים לאומית תפחית את הפרמיה לילדים בשקל בלבד.

הרווחיות של הרבדים העליונים בביטוחים המשלימים עמדה במרכזה של אחת הרפורמות שהציעה ועדת גרמן ביוני אשתקד, רפורמה שנדחתה על ידי שר הבריאות יעקב ליצמן עם כניסתו לתפקיד. בין היתר, הוועדה הציעה כי שיעור של כ-15% מההכנסות של הביטוחים המשלימים יעבור לידי סל הבריאות הממלכתי, ובכך יסייע למימון שירותים ציבוריים וחיוניים. טופר חבר-טוב התנגדה אז באופן נחרץ להצעה, והסבירה כי הכנסות הביטוחים המשלימים הם "כסף פרטי מובהק", וכי אם חסרים משאבים בסל הבריאות הממלכתי הרי שהמדינה היא זו שצריכה לתקצב אותו בהתאם.

מאוחדת בראש

על פי הדוח, הביטוחים המשלימים, בעיקר ברבדים הנמוכים, ממשיכים להציג שיעור גבוה של מה שמכונה Loss ratio, שזה היחס בין ההוצאה של המבוטח לבין עלות השירותים הרפואיים שקיבל בפועל מהביטוח ("יחס העלויות"). בשנת 2014 עמד השיעור הזה על 84%, בדומה לשנת 2013. המשמעות היא שעל כל שקל שמוציאים החברים בביטוחים המשלימים הם מקבלים בחזרה 84 אגורות. לצורך השוואה, בביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח השיעור הזה עומד על פחות מ-40% כל זמן שמדובר ב"פוליסות פרט", כאשר הפוליסות הקבוצתיות שנמכרות לרוב במקומות העבודה מציגות שיעור פנטסטי שעולה על 90%.

כשמפלחים את יחס העלויות של הביטוחים המשלימים השונים, מגלים כי הרובד התחתון של קופ"ח מאוחדת ("עדיף") הוא היעיל ביותר עם שיעור של 94%. לצורך השוואה, ברובד העליון של מאוחדת ("שיא") נרשם שיעור של 71% בלבד. הרובד התחתון של הכללית ("מושלם") הציג שיעור שימושים של 91%, לעומת 75% ב"פלטינום" של הקופה. מגן זהב של מכבי עומד על 84% ומכבי "שלי" על 81%. קופת חולים לאומית מציגה חוסר יעילות בשני הרבדים שלה: 59% בלאומית "כסף" ו-69% בלאומית "זהב".

 ביטוחים משלימים