האבסורד של מערכת הבריאות: חסרים אלפי מומחים, אבל הרופאים הצעירים חותמים אבטלה

זה כמה חודשים פועלים בנחישות במשרדי הבריאות ובמועצה להשכלה גבוהה על בניית תוכנית דגל שתאפשר להגדיל את מספר הסטודנטים המתחילים את לימודי הרפואה מדי שנה ב-25% לפחות: מ-750 ל-950, אולי אפילו 1,000. רק לפני כמה שבועות חשפנו את המלצות הצוות המיוחד שמונה להשגת היעד השאפתני הזה, ולפיהן צריך לסגור כליל את התוכניות ללימודי רפואה באנגלית לזרים, כדי לפנות מקום לישראלים נוספים. וכל זה קורה אחרי שבשני העשורים האחרונים מספר הסטודנטים לרפואה בישראל כמעט הוכפל, ואפילו נפתחה פקולטה חדשה לרפואה בצפת, של אוניברסיטת בר-אילן, ב-2011 (פקולטה נוספת צפויה להיפתח באריאל בשנה הבאה). "אין ברכה גדולה מזאת, במקום בריחת מוחות - שיבת מוחות", הצהיר נשיא המדינה אז, שמעון פרס המנוח, בטקס הפתיחה של הפקולטה הצפונית.

המטרה של כל המאמצים האלה, לוודא שיהיו כאן מספיק רופאים בעתיד, היא ראויה וטובה, ואפשר לומר שהיא גם הושגה. סך הכול, ב-2018 קיבלו כ-1,700 אנשים רישיון לעסוק ברפואה (מתוכם יותר מ-1,000 בוגרי מוסדות לימוד בחו"ל), פי שלושה כמעט בהשוואה לעשור קודם. זה לגמרי מספיק.

 מצד אחד-רישיון לעסוק ברפואה

"הסיכוי למצוא תקן הוא אפסי"

אלא שהרופאים הצעירים, שנמצאים לפני התמחות או רק החלו אותה, אינם חווים על בשרם את יתרונות "שיבת המוחות" הזאת. מבחינתם, הזינוק במספר הסטודנטים לרפואה בשנים האחרונות ייצר בעיה חדשה: מחסור במקומות להתמחות. חלקם אפילו שוקל לעבור לחו"ל כדי להתמחות ולעבוד שם, לאור המצוקה. "בהתמחויות מסוימות, כמו אף אוזן גרון, עיניים, וגם פנימית וילדים - הסיכוי למצוא תקן הוא אפסי", אומר רופא מתמחה שעובד בבית חולים בפריפריה וביקש שלא להזדהות בשמו. "זה קורה גם במרכז וגם בפריפריה. למכרה שלי, בוגרת אוניברסיטה בארץ, אמרו לחכות סביב שנה להתמחות בילדים בבית החולים סורוקה. המצב רע מאוד, ומי שמשלמים את המחיר הם לא רק הרופאים המחכים, אלא גם המתמחים במחלקות, שבגלל המחסור נקרעים בתורנויות. את השלכות החוסר חווים כמובן המטופלים על בשרם".

הוא כנראה צודק. בבית החולים אסף הרופא (שמיר), למשל, גם במחלקות פנימיות מסוימות - תחום שלא נחשב פופולרי במיוחד להתמחות - "יש רשימת המתנה עד 2021", לפי מנהלת בית החולים, ד"ר אסנת לבציון-קורח. "זה המצב גם בילדים ובמחלקות הכירורגיות. מדברים על משבר המחלקות הפנימיות ועל העומסים במיון. זה הכול עניין של כסף. של אנשים. אני זקוקה לעוד 100 תקני מתמחים לפחות בבית החולים".

השורה התחתונה, למרבה האבסורד, היא שלמרות המחסור באלפי רופאים מומחים בישראל (כלומר, רופאים שסיימו התמחות), יש ככל הנראה מאות רופאים "מובטלים" מדי שנה - רופאים שחותמים אבטלה תקופה מסוימת או עובדים בעבודות מזדמנות במשך חודשים, בהמתנה לתקן. במילים אחרות, בעוד שישראל הגדילה באופן דרמטי את מספר הסטודנטים לרפואה, היא לא הגדילה במידה מספקת את מספר התקנים להתמחות בבתי החולים ובקהילה.

למעשה, אל מול 1,700 רופאים שקיבלו רישיון ב-2018, יש בבתי החולים ובקופות רק כ-1,100 תקני התמחות, כך לפי הערכות. פער של 600 תקנים. הסיבה שמדובר בהערכות בלבד, היא שבמשרד הבריאות לא יודעים כמה תקני רופאים פנויים יש בכלל המערכת, ככל הנראה כיוון שכללית ובתי החולים הציבוריים (כמו הדסה, שערי צדק ומעייני הישועה) אינם מוסרים לו נתונים. במצב כזה, קשה באמת לבנות על כל אותם 1,700 רופאים שאכן ימשיכו במקצוע, ודאי כרופאים מומחים. לפחות חלק מהם צפוי להתייאש ולפרוש לאורך הדרך.

"פקק רציני בהמתנות"

רשימות ההמתנה הארוכות ביותר, בייחוד בבתי חולים במרכז, הן להתמחויות שנחשבות "יוקרתיות" ובעלות פוטנציאל השתכרות גבוה בהמשך הדרך: כירורגיה פלסטית, עיניים, אף אוזן גרון ועור. אך בשנים האחרונות נרשמים תורי המתנה ארוכים גם בהתמחויות נוספות, במקצועות בסיס ברפואה, כמו רפואת נשים, ילדים, רפואה פנימית וכירורגיה כללית.

ד"ר ישראל דוד גבאי, שלמד רפואה בהונגריה, קיבל את הרישיון שלו לעסוק ברפואה בפברואר 2018 ובמשך חצי שנה כיתת רגליו בחיפוש אחר התמחות. באחרונה החל להתמחות ברפואת נשים בבית החולים סורוקה. גבאי אמנם לא למד רפואה בישראל, אך הוא בוגר של בית ספר נחשב לרפואה - אוניברסיטת סגד. "בשיבא התמודדו לצדי כ-30 אנשים על שני תקנים. אחרי שלא התקבלתי, נאמר לי: 'תעשה שנה וחצי תורנויות חוץ במחלקה (תורנויות כרופא כללי במחלקה, תמורת תשלום פר משמרת - ה"ו), ואז נדבר'. בבית החולים מאיר נאמר לי שיש תור של 17 אנשים, רק כדי בכלל להתקבל לתורנויות חוץ". תחנה נוספת הייתה בית החולים הלל יפה. שם עבד בהתנדבות, מה שמכונה 'הסתכלות' (ראו מסגרת). "עבדתי שם בהתנדבות במשך שבועיים", הוא מספר. "בקיץ הגעתי לסורוקה, וכאן למזלי זה הסתדר".

גם עידית (שם בדוי), בוגרת הפקולטה לרפואה בצפת, חיפשה במשך שנה ויותר התמחות ברפואת נשים. לדבריה, הבעיה העיקרית היא חוסר שקיפות וחוסר ודאות בתהליך. "את לא יודעת כמה ממתינים, מה הסיכוי שתתקבלי ומתי. כך זה כמעט בכל המקומות. זה חוסר ודאות נוראי. ההמתנות רק הולכות ומתארכות. היום צריך לחכות רק כדי להתחיל לעבוד בתורנויות במחלקה (תורנויות חוץ). זה בלתי נתפס. זה לא היה כל כך גרוע לפני שנה".

"עומדים אצלי כרגע ברשימת ההמתנה להתמחות בסביבות 15 רופאים", מודה פרופ' משה בן עמי, מנהל האגף לאם וליילוד במרכז הרפואי פוריה בטבריה. "כחמישה רופאים מבצעים אצלנו תורנויות חוץ בתקווה שבאיזשהו שלב יתפנה תקן. בשנתיים-שלוש האחרונות יש כל הזמן פניות, ובגלל התורים אני אפילו לא מראיין. אין לי מה להציע. איישתי תקן אחד במארס, וקיבלתי עוד רופאה כעת, אחרי שעבדה שנתיים בתורנויות חוץ. אם הייתי יכול לקבל עוד שלושה מתמחים למחלקה, השירות לחולים היה טוב יותר, וגם העומס על המתמחים קיימים היה פוחת".

אלא שבו בזמן שבן עמי מסרב לפונים אליו לקבלה להתמחות, הוא מספר על קבלת "טלפונים מהקופות, כי הם זקוקים ומחפשים לגייס לשורותיהם רופאי נשים. אני מקבל טלפונים כאלה על בסיס שבועי. זה אבסורד. פשוט נוצר פקק רציני בהמתנות. רופאים מומחים פורשים כל הזמן, חלק גדול מהם יוצאי מדינות בריה"מ לשעבר (כיום כמחצית מהרופאים בישראל הם בני 55 ויותר. ב-2000 שיעורם היה כ-30%, לפי נתוני OECD - ה"ו). נוצר ואקום והאוכלוסייה גדלה".

אחד האפיקים שאליהם פונים רופאים שלא מתקבלים להתמחות הוא עבודה כרופאי משפחה בקהילה, בלי מומחיות בתחום. לפי נתונים עדכניים של משרד הבריאות שחשפנו באחרונה, רק כשליש מרופאי המשפחה בישראל הם מומחים בתחום. בצפון מדובר רק ב-27% מהרופאים. "הם עובדים בלי שום הכשרה. רק אתמול סיימו לימודים וקיבלו רישיון והיום עם עובדים, בלי מומחיות", אומר בן עמי. "יש לא מעט כאלה בצפון".

"מאבדים את מיטב הנוער"

שחר (שם בדוי), בוגר הפקולטה לרפואה בצפת, מחפש התמחות באף אוזן גרון זה שנה ובינתיים עובד בעבודות מזדמנות כמו הדרכה לסטאז'רים ולפרמדיקים ובחדרי ניתוח. "אני עובד במה שאפשר, לפי צורך, ובינתיים ממשיך לחפש התמחות. המצב נהיה יותר גרוע ככל שהזמן עובר. התורים מתארכים והסיכויים פוחתים. ברוב המקרים המחלקות אפילו לא נותנות רמז מתי תקן מתפנה, אם אהבו אותך או לא. אתה פשוט עומד באוויר.

"היום בכל מקום קשה. חברים שלי מחכים להתמחות בתחומים כמו כירורגיית כלי דם, בילדים ואפילו בפנימית. גם במרכז וגם בפריפריה. מדברים על זה ש'חסרים רופאים'. זה לא נכון. מה שחסר הוא תקנים. התקינה בבתי החולים בישראל לא השתנתה מאז שנות ה-70 (תקינת גולדברג מ-1976, שמגדירה כמה תקני כוח אדם מקבל בית החולים עבור כל מיטה, ה"ו)".

מה תעשה אם יעבור זמן ולא תמצא?

"יש מחשבות. אולי אפילו לעזוב את המקצוע, לעבור לתחום אחר, לחברות בשוק הפרטי. כרגע אני עדיין מאמין".

המחשבות האלה עברו גם בראשה של שירה (שם בדוי), מתמחה באף אוזן גרון שחיפשה תקן להתמחות במשך שנתיים. "בבית הספר לרפואה אומרים לך, את בוגרת הארץ (למדה באוניברסיטת תל אביב - ה"ו), לא תהיה לך בעיה. ואז את יוצאת אל השטח ומקבלת סטירת לחי. פשוט לא מדברים על זה, ואף אחד לא מתאר לעצמו שזה יהיה כל כך קשה. אם לא הייתי בזוגיות, כבר הייתי מחפשת אפשרויות עבודה בחו"ל. יש גם רופאים שחותמים אבטלה".

"הרופאים צודקים", אומר פרופ' ארנון אפק, המשנה למנהל בית החולים שיבא ומנכ"ל משרד הבריאות לשעבר. "אצלנו, למשל, יש תורים למחלקות פנימיות ל-4 שנים קדימה. ואנחנו צריכים את הרופאים האלה, ישראל זקוקה לעוד אלפי רופאים מומחים. מה עשינו אם הגדלנו את מספר הרופאים הישראלים בוגרי הארץ ובוגרי חו"ל טובים - אבל אז הם נתקעים בצוואר הבקבוק של התמחות? בחשיבה קדימה צריך לחשוב על מערך כולל: להוסיף תקני התמחות (ראו מסגרת) ובמקביל לכוון ולתמרץ רופאים לבחור בהתמחויות במחסור: אונקולוגיה, פתולוגיה, משפחה וגריאטריה. אני מאמין שאם מישהו יחפש כעת התמחות בפתולוגיה בפריפריה כיום - לא תהיה לו בעיה".

באילו עוד התמחויות, מלבד פנימית, יש אצלכם המתנות?

"כמעט בכל המקצועות. גם בכירורגיה כללית, נשים, פלסטיקה, עור ואף אוזן גרון. יש תחרות גדולה ורבה מאוד על כל מקום שמתפנה במערכת. אנחנו מאבדים אנשים טובים, וחלק מהם מתייאש. ואז חלקם הולכים ככל הנראה לעבוד כרופאים לא מומחים בפריפריה, דבר שרק מעמיק את הפערים החברתיים. הכי מדאיג אותי שיהיו גם כאלה שילכו לעבוד כרופאים בחו"ל. זה חבל מאוד כי אנחנו מאבדים את מיטב הנוער".

עד לפני 7 שנים דברים נראו אחרת. אז היו הרבה פחות סטודנטים לרפואה בישראל והמחלקות התחרו על בוגרי הרפואה הטריים. "אם ב-2011 היו חסרים מתמחים ולכן הגדלנו את מספר הסטודנטים, כיום - הפער שהיה נסגר, והפך להיות פער במומחים", אומר אפק. "חבל שאם הצלחנו להתגבר על בעיה אחת, אנחנו מייצרים היום בעיה שנייה".

במשרד הבריאות מתכוונים להוסיף עוד 600 תקני רופאים למערכת בשנים הקרובות, דבר שצפוי לצמצם את הפער בין הביקוש להיצע בהתמחויות ולהוסיף עוד רופאים למערכת. מרב התקנים, 450 מתוכם, הם במקצועות הקהילה. באפיק זה הרופאים אף מתחייבים לעבוד באחת הקופות במשך חמש שנים בסיום ההתמחות. 300 תקנים צפויים להיכנס למערכת ב-2019, ו-150 נוספים ייכנסו ב-2020. עוד 150 תקנים הם עבור התמחויות בבתי חולים, וייכנסו למערכת במשך שנתיים מ-2019.

במקביל, ועדה בראשות מנהל איכילוב ומנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, פרופ' רוני גמזו, צפויה להמליץ בקרוב על כך ששנה מתוך חמש שנות התמחות בחמשת המקצועות העיקריים בקהילה (גינקולוגיה, ילדים, עור, אף אוזן גרון ואורתופדיה) תבוצע בקהילה. באופן זה, יהיו יותר רופאים בקופות שיוכלו לתת מענה למבוטחים ולענות על הביקושים והמחסור.

"600 תקנים הם תוספת משמעותית", אומר ניר קידר, סמנכ"ל בכיר לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות. "אבל דרושים עוד תקנים כדי שמספר הרופאים העובדים במערכת יהיה מספק. במהות, התוספת לא נועדה לעזור לרופאים למצוא התמחות, אלא להוסיף רופאים במקומות שבהם יש מחסור. אך ברור שהתוספת גם מסייעת לרופאים שמחפשים מקומות להתמחות". 

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "בתקופה האחרונה הוקצו 150 תקני מתמחים לבתי החולים, ועתידים להתווסף אליהם 450 תקנים נוספים, בשילוב עם קופות החולים, עבור התמחויות במקצועות רפואת הקהילה. התוספת נועדה להוסיף רופאים במקומות שבהם יש מחסור, וברור שגם תסייע לרופאים שמחפשים מקומות להתמחות".

התופעה שהפכה למגפה: רופאים צעירים עובדים ללא שכר במחלקות

תופעה שהפכה רווחת מאוד בשנים האחרונות במערכת הבריאות היא "עבודת חינם" של רופאים צעירים במחלקות בבתי חולים ברחבי הארץ, כדי לנסות ולהרשים את המנהלים והצוות וכך אולי להצליח לזכות בתקן הנכסף להתמחות. ההתנדבות הזאת במחלקות, שנעה בין כשבועיים לחודש בדרך כלל, מכונה "הסתכלות", והיא נראית בעיקר במקצועות המבוקשים ביותר להתמחות: פלסטיקה, אף אוזן גרון, עיניים ועור ואפילו נשים וילדים. כמעט כל בתי החולים במרכז - לאור הביקוש הרב לעבודה בהם - מבצעים הסתכלויות.

איך זה עובד? הרופאים הממתינים בתור מציעים את עצמם להתנדבות במחלקה, שכוללת פעמים רבות גם סיוע ממשי לצוות, לרבות בדיקת מטופלים, או שנאמר להם להגיע למחלקה "להראות את עצמם". מבחינת מנהלי המחלקות - הם רוצים לראות כיצד המועמדים להתמחות עובדים בשטח, כלומר ממש לעשות להם "אודישן", וכך לבחור ביניהם את הטובים ביותר. התורים הארוכים להתמחות פשוט מאפשרים להם זאת. אלא שהלכה למעשה, ההסתכלות עומדת בניגוד לתקנון שירות המדינה (תקשי"ר) וגם לחוזר משרד הבריאות מ-2016, שלפיו "אין להעסיק מתנדב בתפקיד שיש חובה לבצעו לשם קבלת רישיון או תעודת הסמכה".

ד', מתמחה בגינקולוגיה, עבדה במשך חודשים ארוכים בחינם בשורת מחלקות בתחום. "אומרים לך, 'בואי אלינו, כדי שנתרשם ממך', כלומר, בואי תעבדי בחינם. בהתחלה אמרתי, 'מה פתאום', ואז הבנתי שבכל מקום זה ככה", היא מספרת. "לא רק שעבדתי במחלקות, אלא שגם סייעתי לרופאים במחקר. עשיתי את כל העבודה השחורה בלי לקבל קרדיט".

מה עושים במסגרת הסתכלות?

"אתה כלבויניק. עושים מה שצריך. בודקים מטופלים, עושים עבודת מחקר ואוספים נתונים. זה הסתכם לכדי חודשים על גבי חודשים של עבודת חינם. ואז, כשכבר יש ועדה והגיע הזמן לבחור להתמחות בין המועמדים, מתברר שהוועדות תפורות. פה לבן של מישהו, שם לבת של מישהו. כל העבודה הקשה כאילו לא הייתה".

גם שחר, המחפש התמחות זה שנה לאף אוזן גרון, ביצע עד כה 4-5 הסתכלויות, שכל אחת נמשכה בין שבועיים לחודש. "אני עושה את 'ההתנסויות' האלה במחלקות כי אף אחד לא יקבל אותי בלי שיכירו אותי. בסוף חודש ההסתכלות אומרים לך: 'תהיה בקשר עם המחלקה'. אף אחד לא אומר מתי תקן מתפנה, האם יש לך סיכוי. בהסתכלות אתה ממש חלק מהצוות, מהבוקר עד הלילה. עובד קשה בלי משכורת".

עד כמה זה מתסכל?

"בהתחלה יש לך מוטיבציה, אתה רוצה להרשים' אז אתה לא חושב על זה. אבל ככל שהזמן עובר ושוב ושוב אתה שומע, 'תהיה בקשר עם המחלקה', זה מאוד מתסכל". 

"אני לא יכול להגיד שתהליכים כאלה לא קורים בתוך המערכת", אומר פרופ' ארנון אפק, המשנה למנהל שיבא ולשעבר מנכ"ל משרד הבריאות, "אך כהנהלה וכאחד הגופים היותר גדולים, אנחנו מנסים להתגבר עליהם. למשל, דרך יצירת פורום הבוחר את המתמחים, כך שזו לא רק החלטת מנהל. אכן נדרשת יותר שקיפות במערכת אחרת אנשים נפגעים, והם לא תמיד יודעים למה".