ערן בורן (65) מקיבוץ גשור ברמת הגולן אובחן לפני כשלוש שנים כחולה פרקינסון. מאחר שבישראל יש רק 25 נוירולוגים מומחים לפרקינסון, וכמעט כולם מטפלים במרכז הארץ, בורן נאלץ להגיע למרכז מדי כמה חודשים כדי לראות רופא. הוא גם משלם על המפגשים האלה מכיסו. "אין לי ברירה אלא ללכת באופן פרטי. אין מספיק מומחים בצפון והטיפול שקיבלתי דרך הקופה לא היה מקצועי. צפונית לחיפה יש רק מרפאה אחת העוסקת בפרקינסון, וגם היא פועלת רק יום בשבוע (בבית החולים זיו בצפת, ה"ו)". זו גם הסיבה שאבחון המחלה של בורן התעכב מאוד. "כל הרופאים שראו אותי בצפון לא ידעו מה יש לי. מומחה בהדסה איבחן שמדובר בפרקינסון בתוך שתי דקות".
לא רק חולי פרקינסון בישראל (בייחוד המתגוררים בפריפריה) סובלים מעיכוב בטיפול ומטיפול לא מספיק מקצועי במחלתם. זה המצב של רבים מהסובלים ממחלות נוירולוגיות בישראל, שמספרם רק גדל והולך, במיוחד בהתחשב בכך שחלק גדול מהמחלות הן של הגיל המבוגר. רק באחרונה העריך מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, שמספר הקשישים בישראל צפוי להכפיל את עצמו בתוך 15 שנה, כך שתחלואת המוח בישראל צפויה רק לזנק. מדובר במחלות ובמצבים רפואיים כמו שבץ מוחי, מיגרנה, טרשת נפוצה, אפילפסיה והפרעות קשב וריכוז, לצד מחלות ניווניות המאפיינות את הגיל המבוגר כמו אלצהיימר ודמנציה. גם שבץ מוחי מתרחש בעיקר אצל בני 60 ומעלה (יותר מ-80% מהנפגעים).
מאיר כהן (47), תושב קריית שמונה, לקה בטרשת נפוצה (MS) לפני ארבע שנים, אבל המחלה אובחנה רק לפני כשנה וחצי. בכל אזור הצפון (מעבר לחיפה) יש רק רופא אחד שהוא מומחה לטרשת נפוצה: מנהל המחלקה הנוירולוגית בזיו, ד"ר ראדי שאהין. "אם הייתי מאובחן קודם, ומתחיל טיפול מוקדם יותר, המצב שלי יכול היה להיות הרבה יותר טוב", אומר כהן.
ערן בורן/ צילום פרטי
למה כל זה קורה? אין מספיק נוירולוגים בישראל, וגם אין מספיק מיטות נוירולוגיות. במילים אחרות, המקצוע שכיום מצוי בחזית הרפואה והמדע, הוזנח במשך השנים. הבעיה קריטית בעיקר בכל הנוגע למקרי שבץ מוחי, שחלון ההזדמנויות לטיפול בהם צר יחסית: רק כארבע שעות. שבץ מוחי - אחד מגורמי המוות המובילים בישראל - מתרחש כאשר יש הפרעה פתאומית באספקת הדם למוח, למשל בגלל הופעתו של קריש דם. לפי מחקר חדש של מכון ברוקדייל, שצפוי להתפרסם בקרוב, מספר האירועים המוחיים המתרחשים בישראל מדי שנה עלול לגדול פי שלושה עד 2060, לכ-60 אלף אירועים. כמחצית מהמאושפזים כיום במחלקות נוירולוגיות בישראל הם חולי שבץ, וכ-2,000 אנשים נפטרים משבץ מוחי מדי שנה.
מעט מדי מומחים - נוירולוגיה
רק 20% מגיעים ליחידות שבץ
למרות תמונת המצב המבהילה הזו, בתשעה בתי חולים בישראל אין כלל מחלקות נוירולוגיות: פוריה בטבריה; העמק בעפולה; האיטלקי, נצרת והמשפחה הקדושה בנצרת; לניאדו בנתניה; מעייני הישועה בבני ברק; אסותא אשדוד; ויוספטל באילת. אלא שגם כאשר המחלקות קיימות, הן לא תמיד כוללות יחידת שבץ - שבה קיימים צוותים רב-מערכתיים של מומחים שייתנו את הטיפול המתאים ביותר ויסייעו בשיקום.
מגפת השבץ עלולה להתרחב
בצפון, למשל, יש מחלקות נוירולוגיות רק בזיו בצפת ובבית החולים נהריה, וצנתורים נעשים רק בנהריה ורמב"ם בחיפה. בבית החולים פוריה בטבריה צפויה לקום יחידת שבץ, אך ללא צנתור בשלב ראשון. באסותא אשדוד צפויה לקום מחלקה כזו עד החורף הבא, שתכלול גם יחידת שבץ קטנה. "בהחלט קורה שאנשים עם שבץ לא מגיעים לטיפול בזמן, בגלל המחסור בשירותים", אומר ד"ר ראדי שאהין, מנהל המחלקה הנוירולוגית בזיו. "אם מישהו מהגליל המזרחי זקוק לצנתור - זו שעה וחצי-שעתיים נסיעה עד נהריה, ולפעמים צריך להטיסו את המטופל לחיפה או למרכז. יש משפט בתחום שלנו שמתמצת את העניין: Time is Brain".
בסורוקה בבאר-שבע יש מחלקה נוירולוגית ענפה, שבתוכה גם יחידת שבץ, אך רק רופאה-מצנתרת אחת. "כשהיא לא נמצאת, אין צנתורים בנגב", אומר מנהל המחלקה, פרופ' גל איפרגן. במרכז הארץ יש עוד כחמישה מרכזי צנתורים. בעוד במדינה כמו אוסטריה (כ-9 מיליון תושבים), 80% מחולי השבץ מאושפזים ביחידות שבץ - בישראל מדובר רק בכ-20% מהם.
ד"ר ראדי שאהין / צילום פרטי
על אף שהמחלקה של איפרגן היא מהגדולות בישראל, עם 33 מיטות, "בפועל המחלקה אף פעם לא מסוגלת לאשפז את כל החולים הזקוקים לה ואנחנו בתפוסה של 110% כל הזמן".
בסך הכול, יש בישראל רק כ-360 מיטות נוירולוגיות בבתי חולים, כולל מיטות שבץ - והמספר הנחוץ לפי מומחים בתחום הוא כפול. כך קורה שרוב החולים הנוירולוגים מאושפזים במחלקות פנימיות. "בכל בית חולים חייבות להיות מחלקה נוירולוגית ויחידת שבץ. זה בסיסי. כשחולים נוירולוגים שוכבים בפנימית זו רפואה רעה", אומר יו"ר איגוד הנוירולוגיה ומנהל המכון לשבץ מוח וקוגניציה ברמב"ם, פרופ' דוד טנה.
"ככל שהטיפול בקהילה יהיה טוב יותר - עם מרכזים לרפואת מוח שיטפלו באנשים הסובלים מפרקינסון, אפילפסיה וטרשת נפוצה - כך נוכל לחסוך אשפוזים בבתי החולים", אומר טנה. "אבחון מוקדם וטיפול ראוי יכולים למנוע עד 75% ממקרי שבץ המוח וכשליש ממקרי הדמנציה".
עברנו מהפכה, אבל התשתיות לא התקדמו
למרבה האבסורד, ככל שחקר המוח והטיפול בו הלכו והתפתחו, כך הפרופסיה הרפואית שאמונה עליו בישראל - נוירולוגיה - נתקעה במקום, ולמעשה הוזנחה, במונחי תקני כוח אדם ותשתיות. "רפואת המוח זו רפואת העתיד", אומר טנה. "פעם ראו במוח קופסה שחורה. הנוירולוג בעיקר איבחן, הוא לא עשה יותר מדי. לא היו טיפולים בשבץ, כמו טיפולים להמסת קריש דם (TPA), או הוצאתו (צנתור). לא היו התרופות שיש היום. עברנו מהפכה. אבל התשתיות לא התקדמו בהתאם".
פרופ' גל איפרגן / צילום: דוברות סורוקה
"אנחנו מצילים כיום אנשים שבעבר לא היינו מצילים, פגים למשל", מוסיף פרופ' גל איפרגן, מנהל המחלקה הנוירולוגית ויו"ר החטיבה לרפואת המוח בסורוקה. "זה עלול לגרור בעיות נוירולוגיות בבגרות כמו אפילפסיה. בעבר חשבו שהפרעת קשב וריכוז היא של ילדים ועוברת מאליה. כיום אנחנו יודעים שזה לא נכון. גם המודעות בציבור למחלות מוח גדלה מאוד: כל אחד שחווה בעיית זיכרון, בטוח שיש לו אלצהיימר. רבים סובלים ממיגרנות. יותר משליש מהייעוצים בחדרי המיון הם של נוירולוגים. פגיעות ראש, חשד לשבץ מוחי, סחרחורות".
פרופ' דוד טנה/ צלם שאולי לנדנר
המקצוע גם דורש כיום מהרופאים לרכוש מומחיות בנישה מסוימת של רפואת המוח, דרך מסלול של תת-התמחות, אלא שבפועל אין בישראל מספיק נוירולוגים כאלה. בכל ישראל יש רק כ-20 מומחי שבץ, כ-15 מומחים לטרשת נפוצה, כ-15 מומחים לאפילפסיה ועוד 15 רופאים העוסקים במחלות עצב ושריר. בסך הכול, בישראל פועלים כ-320 נוירולוגים מומחים עד גיל 65. אלא שכשליש מהם רופאים מבוגרים, בני 55-64 שצפויים לפרוש לגמלאות בשנים הקרובות.
בבית החולים העמק בעפולה עובדים שלושה רופאים נוירולוגים, שניים מהם מתקרבים לגיל 70. מנהלת בית החולים, פרופ' אורנה בלונדהיים, מנסה זה כבר כמה שנים לבנות מחלקה נוירולוגית בבית החולים ולגייס עבורה מנהל מחלקה - אך ללא הצלחה. "קיבלנו אישור מ'כללית' להקים מחלקה. אני פשוט לא מצליחה למצוא את האדם שירצה לקחת את הפרויקט על כתפיו. פנינו אפילו לרופאים שכבר פרשו. פוטנציאל ההשתכרות בנוירולוגיה במרכז הארץ גדול לאין ערוך מאשר כאן". מהן ההשלכות של המצב הקיים? חולים נוירולוגים מאושפזים ב"העמק" במחלקות פנימיות וגם אין בבית החולים נוירולוג "תורן", כלומר ייעוץ נוירולוגי 24 שעות ביממה. "זה בהחלט מפריע לי. לא הרמתי ידיים. אני ממשיכה לנסות ולחפש מנהל מחלקה; אדם שיראה בזה שליחות".
במחלקה הנוירולוגית של ד"ר שאהין מבית חולים זיו יש עשר מיטות נוירולוגית, ובעתיד היא אולי תגדל בעוד שש מיטות ("זו ההבטחה"). אך אין במחלקה רופאים מומחים לשבץ, וגם לא מומחה להפרעות תנועה במשרה מלאה. "זו הסיבה שהמרפאה בתחום הזה פועלת רק יום בשבוע. אני צריך לגדל את הרופאים שלי. לשלוח להכשרה".
כמה רופאים אתה צריך?
"יש לי שבעה ועוד חצי רופא שאני מגרד. אני צריך פי שניים מזה. אם לא נקבל יותר משאבים, הנזקים יהיו בלתי הפיכים".
לפי איפרגן, "יש פחות מעשרה מומחים לכאבי ראש בכל הארץ, אני בתוכם, על כ-750 אלף הסובלים ממיגרנות. אלה מומחים שעובדים בעיקר בבתי"ח, וכמעט לא בקהילה".
בגלל המחסור ברופאים שהתמחו בתתי מקצוע של נוירולוגיה, כמו שבץ או אפילפסיה, "בחלק מהמקצועות יש לי רק מומחה אחד. רופאת האפילפסיה שלנו יצאה לחופשה, אז נאלצתי לסגור את המרפאה. זה אומר שאין מרפאת אפילפסיה בכל אזור הנגב. המרפאות הן אצלי. אין מרפאות בקהילה".
המצב הזה מייצר הכרח "לגדל" מתמחים, והרבה מהם, אבל למנהלי מחלקות אין די תקנים לזה. "יש תור של אנשים שרוצים להתמחות אצלי, ואני נאלץ לדחות אותם, כי אין לי משרות להציע. זה מתסכל", אומר איפרגן.
איך המחסור במשאבים בא לידי ביטוי בסוג הפגיעות?
"אנשים סוחבים כאבי ראש כרוניים במשך שנים. פגשתי אישה כבת 50 שאמרה לי: ‘העברתי חצי מהחיים שלי במיטה עם מיגרנה בלי לדעת שאפשר אחרת'. זה עצוב. לפעמים אני מתבייש להסתכל לאנשים בעיניים".
למה הנוירולוגיה קופחה?
"במשרד הבריאות לא הבינו מספיק מוקדם את גודל המהפכה שהתרחשה כאן. המיקוד היה בתחומים המסורתיים: קרדיולוגיה, פנימית וכירורגיה. שתי המהפכות הכי גדולות של הרפואה של השנים האחרונות קרו באונקולוגיה וברפואת המוח. גם האונקולוגיה הוזנחה, בדומה למה שקרה לנו".
תגובת משרד הבריאות: "הזיהוי המוקדם של שבץ מוחי והטיפול במסגרת הזמן הקריטי הוגדרו במשרד הבריאות כמשימה לאומית, באמצעות תוכנית לאומית בשיתוף איגוד הנוירולוגים, המועצה הלאומית ועמותת 'נאמן'. אחד המרכיבים בתוכנית הוא הקמת יחידות לשבץ מוחי בכל בית חולים ועיבוי המרכזים הקיימים, בהם מבצעים גם צנתורי מוח. תוספת מיטות ייעודיות ליחידות שבץ מוחי ולמחלקות נוירולוגיות ניתנה במסגרת 'תוכנית המיטות' של 2017־2022.
"אכן קיים חסר של נוירולוגים המומחים בשבץ מוחי. על כן משרד הבריאות מממן השתלמויות עמיתים כדי להגדיל את מספר הנוירולוגים המומחים בשבץ במיוחד בפריפריה.
"לעניין המחסור בתקנים: בהקצאת המתמחים לבתי החולים נכללים 62 תקנים הנתונים לשיקול דעתם של בתי החולים. הנוירולוגיה והשבץ המוחי כלולים ועתידים לתת מענה, גם אם חלקי, לצרכים העולים מהשטח".
איך יקימו יחידות שבץ בלי מומחים?
במשרד הבריאות גיבשו בשנים האחרונות תוכנית לאומית לשבץ מוחי, שכללה קמפיין להגברת המודעות לשבץ, לצד הכשרת צוותים, הקמת יחידות שבץ ייעודיות וגיבוש מדדים לטיפול במקרי שבץ. חוזר המשרד שהופץ עוד ב-2011 קובע שמנהל יחידה לשבץ מוחי בבית חולים חייב להיות נוירולוג בעל מומחיות בשבץ מוחי. אלא שיש רק 20 רופאים כאלה ברחבי הארץ, ולכן זה קריטריון שקשה מאוד לעמוד בו. "זה סטנדרט לא ריאלי כיום", אומר ד"ר ארז און, מנהל בית החולים פוריה בטבריה, שפתח החודש יחידה לשבץ מוחי בבית החולים והצליח לאחר מאמצים למצוא מנהל ליחידה, שהוא מומחה לשבץ. "אבל אני חושב שזה טוב שמציבים סטנדרט גבוה. במקביל צריך לחשוב איך מכשירים עוד רופאים. אני מצאתי שיש קשב לצרכים שלנו במשרד הבריאות". לפי פרופ' טנה, "צריך להסתכל על הנוירולוגיה כמכלול, ולא למקד תוכנית רק בשבץ. זה קריטי שנוכל לגדל מספיק מומחים צעירים".
תור של חצי שנה כדי לראות נוירולוג ילדים
גם תחום נוירולוגיית הילדים סובל ממצוקת רופאים - מחסור שבגללו התורים עבור רופאים אלה בקהילה (קופות חולים) הם של חודשים ויותר. לפי משרד הבריאות, בכל ישראל יש רק 66 נוירולוגים עד גיל 65, כלומר: פחות מרופא אחד לכל 30 אלף ילדים. שירה (שם בדוי), בת 37 מפתח תקוה, קיבלה הפניה לנוירולוג ילדים עבור בנה, בן ה-13, אחרי שהתלונן על קשיי ריכוז בכיתה. במארס ניסתה לקבוע תור לנוירולוג המתמחה בהפרעות קשב וריכוז, אך התור הקרוב ביותר היה לאוקטובר. המתנה של חצי שנה. "הייתי המומה", היא מספרת. "בהתחלה חשבתי שאני לא שומעת טוב. אבל המזכירה אמרה: ‘תגידי תודה'". נוירולוגים של ילדים הם רופאי ילדים המבצעים תת-התמחות בנוירולוגיה ובהתפתחות הילד, ובהמשך אף עשויים להתמחות שוב במחלה ספציפית, כמו אפילפסיה בילדים.
פרופ' יורם נבו, מנהל מכון הנוירולוגיה בבית החולים בשניידר, ויו"ר איגוד נוירולוגיית הילדים, מסביר שהתורים הארוכים לרופאים - בקהילה ובבתי החולים - נובעים מכך שנוירולוגיית הילדים התפתחה מאוד בשנים האחרונות, ובהתאם זינק גם הביקוש לרופאים. מנעד העיסוקים של הרופאים רחב מאוד: החל מהפרעות קשב וריכוז, דרך אוטיזם ועד אפילפסיה וניוון שרירים בילדים. "עבור מחלות כמו ניוון שרירים, שנחשבו בעבר חשוכות מרפא - יש היום טיפולים חדשניים", אומר נבו. סיבה נוספת לתורים הארוכים היא העובדה שבדיקה נוירולוגית של ילדים מצריכה זמן והעמקה. מאחר שרופאים המקבלים בקופה משתכרים יותר ככל שהם רואים יותר מטופלים, יש נוירולוגים שמעדיפים לעבוד כרופאי ילדים, שם קצב הבדיקה מהיר הרבה יותר. הפתרון לדבריו חייב להגיע מהוספת תקנים למתמחים בנוירולוגיית ילדים ושינוי מנגנון התגמול בקהילה. באופן טבעי, התורים הארוכים דוחקים לא מעט הורים לשלם עבור ייעוצים פרטיים. אולם נבו אומר ש"המחויבות שלנו היא שכל ילד עם בעיה נוירולוגית יקבל טיפול במסגרת הציבורית, ובזמן סביר. כיום לצערי יש ילדים שאיכות חייהם נפגעת, כי הם רואים רופא באיחור".