מרכז לעומת פריפריה: חיים יותר שנים, פחות תינוקות מתים

אוגוסט 2009. קופת חולים מכבי משיקה בחגיגיות שירות חדש בפריפריה: המטופל מגיע למרפאה, למשל במצפה רמון או בנתיבות, שם הוא מנהל שיחת וידאו עם רופא מומחה שמושבו בבאר שבע. יחסי הציבור שליוו את ההשקה הזו הניבו ידיעות בעיתונים ואפילו כתבה חיננית בטלוויזיה, ומרוב התלהבות מפרץ החדשנות ונפלאות הטכנולוגיה כמעט נשכחה העובדה שהסיפור הזה עצוב - בלי לזלזל חלילה באיכות הפס הרחב בין נתיבות לבאר שבע ובחדות המסך השטוח שהוצב במקום.

מערכת הבריאות - סדרת הכתבות המלאה:

■ משרד הבריאות אמור לפקח על בתי החולים - אך מנהל 11 מהם

■ 35,000 תיירים רפואיים מכניסים לבתיה"ח מיליארד שקל בשנה

■ כך רוקנו פקידי האוצר את הרפואה הציבורית מנכסיה

■ כשלי מערכת הבריאות: חדרי רנטגן סגורים ורופאים שעוזבים

בחלקת הארץ הקטנה הזו, כשעצם השימוש כאן בביטוי 'פריפריה' נשמע מעט מצחיק כשחושבים על זה, הפערים בבריאות גדולים ומקוממים. למעשה, הם צריכים להדיר שינה ממקבלי ההחלטות, במיוחד אלה שמטיפים בוקר וערב: "לכו לפריפריה". אז הלכנו לפריפריה, ומצאנו שכיחות גבוהה יותר של סוכרת, מחלות לב וכלי דם. מצאנו ששיעור תמותת התינוקות בנתיבות, איפה שפוגשים מומחה בווידאו צ'ט, עומד על 5.5% לעומת 1% בודד בהוד השרון. תוחלת החיים באזור חדרה עומדת על 77.2 שנים לעומת 83.7 ברעננה. חצי שעה בלבד מפרידה בין שתי הערים האלה, חצי שעה ו-6 שנים מהחיים.

לפי המסמך העדכני ביותר של משרד הבריאות מנובמבר 2012, שעסק בכוח-האדם הרפואי בישראל, במחוז תל-אביב ישנם 4.4 רופאים לאלף נפש, לעומת 2.4 בדרום ו-2.2 בצפון. 63.2% מהרופאים בתל-אביב הם מומחים, לעומת 49.5% בדרום ו-48% בצפון. למעשה, רק 9.6% מכלל הרופאים המומחים בישראל עובדים בדרום. מנתוני משרד הבריאות עולה כי באזור הדרום פועלים 194 מומחים לרפואת ילדים, לעומת 859 באזור המרכז. בהתאמה, 571 מומחים בגניקולוגיה לעומת 96 בלבד, או 1,357 מומחים לרפואה פנימית לעומת 240.

בדיוק לפני שנתיים, ב-25 באוגוסט 2011, נחתם הסכם היסטורי למדי בין ההסתדרות הרפואית למדינת ישראל. בפעם הראשונה לא היה זה עוד הסכם עם תוספת שכר אחידה, אלא מיני-רפורמה שנועדה לתמרץ משמעותית רופאים שיעברו לפריפריה ולמקצועות שבמחסור. מלבד תוספת שכר גבוהה יותר, נקבע כי רופא שיבצע התמחות בפריפריה או במקצוע במחסור יזכה למענק כספי בגובה 250 אלף שקל. רופא שגם יעבור לפריפריה וגם יתמחה במקצוע במחסור, למשל ברפואה פנימית, יזכה למענק כפול של 500 אלף שקל.

אלא שמדינת ישראל כמו מדינת ישראל, ביד אחת נותנת וביד השנייה לוקחת. אף שבהסכם נקבע כי המענקים לא יחשבו ל"הכנסה מעבודה" וכי משרד האוצר יעשה מאמץ להפחית את שיעור המיסוי, ברשות המסים החליטו להטיל על המענקים מס בשיעור של 50%.

לא עזר שבדיון המשפטי בעניין הפצירה השופטת בנציגי רשות המסים להתחשב בתועלת של המענקים האלה, הם נותרו בשלהם. "אנשי רשות המסים הודיעו לבית המשפט שהממונה על השכר באוצר ואגף התקציבים באוצר לא מוסמכים להגדיר בהסכם שהמענקים אינם בבחינת הכנסה מעבודה", מספר יו"ר ההסתדרות הלאומית, ד"ר ליאוניד אידלמן.

איך קורה שזרוע אחת של המדינה מתנערת מהסכם עליו חתמה זרוע אחרת כאילו רשות המסים מייצגת את האו"ם? "אם הם היו מהאו"ם לפחות הם היו יודעים מה קורה בעולם", אומר אידלמן. "הם מתנהגים כאילו הם ממאדים ולא מהאו"ם, ומבחינתם שום דבר לא יעזור לנו".

ההתנהלות הזו של המדינה חוזרת על עצמה בכל הקשור לצמצום פערים בבריאות. אחרי מאבק עיקש לתוספת מכשירי MRI שניהלו מול האוצר מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, וסגן שר הבריאות לשעבר, יעקב ליצמן, ניתנו ההיתרים הנכספים, בעיקר לבתי החולים בפריפריה. אלא שהתוספת הזו, כך התברר, ניתנה על הנייר בלבד. מדינת ישראל לא סיפקה מכשירים חדשים, אלא רק רישיונות למכשירים חדשים. את רוב הכסף לרכישה, אמרו למנהלי בתי החולים, תגייסו בעצמכם.

רק כדי לסבר את האוזן, עד לחלוקת הרישיונות ל-8 מכשירים חדשים לא היה אפילו מכשירMRI אחד בבתי החולים שמצפון לחיפה - לא בנהריה, לא בצפת ולא בטבריה. רק ניידת אחת של מכון מור הסתובבה ברחבי הגליל כשעל סיפונה מכשיר כזה שמזה שנים ארוכות נחשב למכשיר אלמנטרי בכל בית חולים מערבי.

בזמן שמנהלי בתי החולים בצפון התקשו לגייס תרומות עבור המכשיר שעלותו 10 מיליון שקל (לפני הוצאות בינוי לצורך התאמת חדר מיוחד), בבתי החולים במרכז שקיבלו גם הם רישיונות חדשים לא היו צריכים להתאמץ. כן, הפערים בבריאות הם במקרים רבים פערים באיכות השנור.

"זה אבסורד בעיניי שהתרומות הכי גדולות מגיעות דווקא לגופים הכי גדולים", אומר רמי אדוט, ראש תחום הבריאות באגודה לזכויות האזרח ופעיל במטה הציבורי לשוויון בבריאות. "מגיע תורם גדול לישראל ואיפה הוא רוצה לבנות מגדל אשפוז חדש? באיכילוב, לב-לבה של תל-אביב, בזמן שמספר מיטות האשפוז בצפון ובדרום עומד על 1.5 בלבד לאלף נפש, לעומת מעל 2.5 במרכז". לשיטתו של אדוט, התפקיד של משרד הבריאות כרגולטור הוא לגשת לאותו תורם ולהפנות אותו לבית חולים שבאמת זקוק לתרומה שלו.

"אין כאן עניין וולונטרי, משרד הבריאות צריך לנתב נכון את כספי התרומות וגם אם התורם מתעקש לעשות את זה באיכילוב אז גם בית החולים וגם התורם צריכים לשמוע 'לא'. אני דווקא די בטוח שתורם כזה שישמע על הבעיות של בית החולים בנהריה או על חדר המיון הממוגן שבונים באשקלון, יבין שהכסף שלו יכול לעזור יותר במקום אחר", הוא אומר.

לא רק גיאוגרפיה

הפערים בבריאות באים לידי ביטוי לא רק בין מרכז לפריפריה, אלא גם בין השכלה גבוהה לנמוכה ומצב סוציו-אקונומי. לפי נייר עמדה שחיבר פרופ' עמיר שמואלי מהאוניברסיטה העברית, 15% מהתושבים שזכאים לפי הביטוח הלאומי לפטור מהשתתפויות עצמיות (מקבלי קצבת נכות, ניצולי שואה ומקבלי הבטחת הכנסה) סובלים מסוכרת וכ- 2.4% סובלים מאסתמה - זאת לעומת כ-3% ו-1% בהתאמה בקרב האוכלוסייה הכללית. נשים בעלות השכלה נמוכה כפופות לסיכון למוות הגבוה פי 5 מאשר נשים עם השכלה גבוהה, ופי 1.7 לסיכון לתמותה מסרטן השד.

"אם נחבר את הממצאים לגבי התחלואה במחוזות השונים יחד עם הממצאים על זמינות שירותי רופאים ומיטות אשפוז, נקבל את אחד מהביטויים הכואבים של החולי הנדון: דווקא היכן שיש צורך גבוה יחסית לטיפול רפואי - היצע השירותים הוא מוגבל יחסית", אומר פרופ' שמואלי. לטענתו, אחד הגורמים לאי השוויון בזמינות רופאים בין היישובים השונים הוא מודל התקצוב של קופות החולים שאינו מתגמל את הקופות על הטיפול היקר יחסית של החולים הכרוניים. לכן, הוא טוען, "הקופות מתחרות דרך הגברת הנוכחות של רופאיהן דווקא על המבוטחים ביישובים הבריאים והעשירים".

משרד הבריאות בניצוחו של המנכ"ל פרופ' גמזו, דווקא החל להקצות בשנתיים האחרונות תקציבים מסוימים לקופות החולים בעבור תוכניות לצמצום פערים. בשירותי בריאות כללית השיקו תוכנית כזו עוד לפני התקצוב של המשרד, והשקיעו מאמץ מיוחד בשורה של מרפאות באזורים המאופיינים בחתך סוציו-אקונומי נמוך. "התמקדנו ב-400 אלף מבוטחים תוך הפניית משאבים מיוחדים שכללו פיתוח של המרפאות, הסברה בקהילה כולל ראשי הקהילה, הכשרת הצוותים שלנו ועוד", מספר רן בליצר, מנהל מחלקת תכנון מדיניות בריאות ומנהל מכון כללית למחקר בשירותי בריאות כללית. "בתוך 4 שנים הצלחנו לצמצם כ-60% מהפערים בכל הקשור לשורה של מדדים, כמו שיעור ביצוע בדיקות לגילוי מוקדם, ביצוע חיסונים, לחץ דם ועוד", הוא מספר.

כל הגורמים שאיתם דיברנו מסכימים על שני עקרונות מרכזיים: שהפערים בבריאות אינם נובעים רק מכשלי מערכת הבריאות, וכי באמצעות תוכנית לאומית ניתן לצמצם את רוב הפערים. "כל מחקר בתחום יודע להגיד היום שפערים בבריאות זה לא גזירה משמיים", אומר פרופ' נדב דוידוביץ', יו"ר המרכז לחקר מדיניות הבריאות בנגב מהפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון.

לדברי דוידוביץ', שיציג את עמדתו בשבוע הבא בפני ועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית, רק כ-20% מפערי הבריאות נובעים ממה שהוא מכנה "מערכת הבריאות הקלאסית" כמו נגישות לרופאים ושירותי רפואה, ואילו יתר הגורמים לפערים הוא שילוב בין חינוך, השקעה בתשתיות, דיור, מצב התעסוקה ורמת הרווחה. "פערים בבריאות זה לא רק רופאים ואנטיביוטיקה, אלא כל המשתנים הכלכליים שמשפיעים על הבריאות ובעצם כל מה שעלה במחאה החברתית", הוא מסביר. גם בליצר מסכים: "אין ספק שצמצום פערים בבריאות הוא אינטרס כלכלי-משקי. הניזוק העיקרי מהפערים האלה הוא לא משרד הבריאות אלא יתר המשרדים הכלכליים-חברתיים, כי משרד הרווחה יצטרך לשלם יותר קצבאות ומשרד הכלכלה יספוג ירידה בפריון. בהיעדר מאמץ לאומי נשאר למערכת הבריאות לרכז מאמץ ממוקד, גם אם זה אומר להוביל אפליה מתקנת לטובת יישובים ותושבים מסוימים".

מסקנות המבקר

"מדד הפריפריאליות" במסגרתו תוקצבו קופה"ח ב-200 מיליון שקל נוספים בגין מבוטחים המתגוררים ביישובים מרוחקים מהמרכז, כלל יישובים חזקים מבחינה סוציו-אקונומית כמו עומר, להבים ומיתר, ואילו דווקא יישובים חלשים יותר כמו ב"ש, רהט ואחרים בפזורה הבדואית לא נכללו

למשרד הבריאות אין שום מנגנון בקרה שבודק האם הקצאת הכספים הנוספים שנצבעו לטובת הפריפריה הביאו לשיפור במדדי הבריאות

תושבי הפריפריה מנצלים פחות את הביטוח המשלים אבל משלמים פרמיות זהות לאלה שמשלמים במרכז, ובכך מסבסדים את המרכז

ראשי הרשויות בצפון לגרמן: "תפסיקו לשבת על הגדר"

במכתב נוקב שהעבירו בשבוע שעבר ראשי רשויות בצפון לשרת הבריאות יעל גרמן, הם כותבים: "אנו מבקשים ממשרד הבריאות להוביל את המאבק הציבורי הזה בממשלה, בעוד אנו, ראשי ערים ופעילים תושבי הצפון, מובילים אותו בערים ובחברה האזרחית. ביחד נאמר: לא עוד! איננו מוכנים לקבל מציאות כזו בה פערי תוחלת החיים בין תושבי ערים במדינת ישראל נעה בין 5 ל-10 שנים לטובת המרכז... תהליכי ההפרטה העמוקים שעוברת המערכת הציבורית והשחיקה בתקציב הקופות גורמים לחלק מהתושבים לחוש כי גורלם נתון בידיהם בלבד, ואין מקום לתת אמון במערכת הציבורית. בעת מצוקה וחולי, הם מסיקים כי מה שעליהם לעשות הוא לממש את הביטוחים הפרטיים שלהם במרכז הארץ, במקום בו קיימים שירותים, זאת במקום ללכת לבית החולים או לרשת הקהילתית הקרובה לאזור מגוריהם ולקבל שם שירות ציבורי איכותי וזמין".

ראשי הרשויות, בראשם יו"ר המרכז לשלטון מקומי וראש עיריית מעלות שלמה בוחבוט, דורשים מגרמן, בין היתר, להוביל מהלך של תוכנית לאומית לצמצום פערים בבריאות, לאלץ את בתי החולים לפרסם את רשימת התורים לבדיקות וניתוחים בצורה שקופה ולקבוע סטנדרטים ברורים ביחס למשך התורים המקסימלי לכל פעולה ובדיקה. "לא ייתכן כי משרד הבריאות ימשיך לשבת על הגדר", כתבו לשרה.