גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

כך מייצרת ישראל כרוניקה של אסונות ידועים מראש

הדרישה להקים סוגים שונים של ועדות חקירה לאחר אסון הר מירון נראית טבעית וצודקת - גם בשמם של הנפגעים וגם כדי שנוכל ללמוד מהטעויות ● אלא שבדיקת גלובס מעלה כי בישראל אולי נוהגים לחקור אסונות, אבל לא ממהרים ללמוד מהם

ראש הממשלה בנימין נתניהו בהר מירון לאחר האסון / צילום: רמי שלוש
ראש הממשלה בנימין נתניהו בהר מירון לאחר האסון / צילום: רמי שלוש

בימים האחרונים, מתחזקים הקולות הקוראים לקיום ועדת חקירה שתבדוק לעומק כיצד ייתכן שלא טופלו התשתיות והוסדרו החגיגות בהר מירון, למרות שנים רבות של אזהרות, דוחות, ונורות אדומות בוהקות.

ועדת חקירה פרלמנטרית אחת כבר התנהלה בנושא לפני יותר מעשור, והובילה להחלטת ממשלה שקבעה כי התשתיות בהר יוסדרו, ותוקם מנהלת לאתר קבר הרשב"י. אך הדיון על בדיקת המחדלים שהובילו לאסון במירון, מעלה שאלה חשובה אולי יותר; האם לאחר שתגיש הוועדה את מסקנותיה, ככל שתקום, הן ייושמו?

המרכז להעצמת האזרח בדק מה עלה בגורלן של מסקנות שהונחו על שולחן הממשלה בעקבות אסונות עבר, ומשרטט תמונת מצב מדאיגה: גם כאשר הוקמו ועדות, מסקנותיהן לרוב לא יושמו כלל, או יושמו באופן חלקי.

מיכל ש. צדוק, מנכ"לית המרכז להעצמת האזרח אומרת כי "למרבה הצער, מדינת ישראל חוותה לא מעט אירועים טראגיים לאורך 73 שנות קיומה. כל סוגי ועדות החקירה, גם כאשר הן מוקמות ומגישות את המלצותיהן, בסופו של דבר היישום הוא חלקי, ואף לא אחת מהן מצליחה למנוע את האסון הבא.

"׳אסון המירון׳ הוא חוליה נוספת בשרשרת אירועים אלו, ומעבר לדיון הציבורי החשוב בנוגע להקמת הועדה וסוגה, חשוב גם להבטיח שכל ההמלצות שיינתנו יגיעו לידי יישום ויצילו חיים, בכדי שלא נצטרך לראות מחזות קשים כפי שראינו בסוף שבוע האחרון".

בעקבות הדברים חזרנו לוועדות שונות שהוקמו בעקבות חמישה אסונות, כדי לבדוק לאן הובילו.

אסון פסטיבל ערד (1995) - האסון התחולל במהלך פסטיבל ערד ביולי 1995. האירוע הקשה התחולל בעקבות כוונתה של להקת משינה לקיים במקום הופעת פרידה. היה ביקוש אדיר להופעה, שגרם לתור ענק מעבר ליכולות קיבול המתחם.

הדחק גרם בזמן הופעת החימום של להקת "טיפקס" לחלק מהשער להתמוטט על הצעירים שעמדו לידו. מהנפילה מתו שני צעירים ואחת נוספת מתה מפציעה בבית החולים כעבור יומיים.

בעקבות האירוע, הוקמה ועדת בדיקה של המשטרה ועל ועדת החינוך של הכנסת הוטל לעקוב אחר ביצוע המלצותיה. ההמלצות אמנם יושמו, אך באיחור רב. בעקבות האסון נתבקש מכון התקנים הישראלי להכין תקן חדש לארגון מופעים המוניים, הכנת התקן ארכה זמן רב ובשנת 1997 התרחש אסון נוסף, "אסון המכביה". למרות זאת, התקן הוצג רק בשנת 2007, יותר מעשור לאחר האסון.

אסון גשר המכבייה (1997) - זהו אירוע שהתרחש במהלך מצעד משלחות מהעולם במסגרת טקס פתיחת המכבייה ה-15 ב-14 ליולי בשנת 1997, וצרוב היטב בזיכרון הלאומי.

כדי להעביר את המשלחות הרבות לאצטדיון רמת גן, שבו נערך הטקס, נבנה מעל הירקון גשר ארעי עליו עברו המשלחות. אולם, סביב השעה שמונה בערב הגשר קרס. בעת הקריסה היו על הגשר אנשי המשלחת האוסטרלית שהיו בה 373 ספורטאים וכן 51 ספורטאים של המשלחת האוסטרית.

בעקבות הקריסה נהרגו ארבעה מחברי המשלחת האוסטרלית ו-69 ספורטאים נוספים נפצעו בדרגות שונות של פציעה. מספר חודשים לאחר מכן, הוקמה ועדת חקירה פרלמנטרית לבדיקת לקחי אסון גשר המכבייה.

הוועדה פרסמה בשנת 2000 דוח מסכם, שעסק בעיקר בעבודה מול יהדות העולם. הדוח לא עסק בתחום הבניה והמליץ ליישם דוחות עבר בתחום זה, לכן לא הוגשו המלצות רלוונטיות לעולם הבניה וקיום אירועים. ואמנם, גם יישום דוחות העבר אותם המליצה הוועדה ליישם - לא הובאו לכדי יישום.

אסון ורסאי (שנת 2001) - ארע במהלך חתונה באולם השמחות ורסאי באזור התעשייה בירושלים. אורחיהם של בני הזוג קרן ואסף דרור רקדו על רצפת ריקודים בקומה השלישית כשלפתע קרס חלק גדול מהרצפה, וצנח שלוש קומות למטה.

התוצאות היו טראגיות: 23 מאורחי החתונה נפלו אל מותם וכ-380 אורחים נוספים נפצעו. בעקבות האסון הקמה ועדת חקירה ממלכתית לבטיחות מבנים (ועדת זיילר).

החלטה מספר 2487 של הממשלה מיום 01.09.2002 - מאמצת את מסקנות דוח הביניים של הוועדה. הוועדה פרסמה את מסקנותיה ב-2003. לפי מסקנות הוועדה, אין להתיר כל בנייה חדשה בשיטת הפל-קל, יש להקים מטה מקצועי הנדסי שיוביל פרויקט ארצי לטיפול בסוגיית המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל ויש להקים רשות ממלתכית לריכוז עבודת התכנון הבנייה והפיקוח.

עד היום, למרות שחלפו כמעט 20 שנה מאז האסון, המסקנות יושמו רק באופן חלקי. השימוש בפל-קל בבנייה חדשה אכן הופסק, וכך גם הוקם מטה מקצועי הנדסי לטיפול בסוגיית המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל.

אך לא מונה גורם מתכלל ליישום ההמלצות, ומנכ"ל משרד ראש הממשלה ומזכיר הממשלה לא עקבו אחרי יישומן. המטה המקצועי עבד באופן לא רציף ועד היום מתפקד בצורה מינימלית.

בשל מחלוקת בין המשרדים המיישמים לא הוקמה רשות ממלכתית או כל גורם אחד מתכלל לכל פעולות התכנון הבנייה והפיקוח. בנוסף לכך, כיום קיימים כ-900 מבנים בישראל החשודים כבנויים מפל-קל, חלקם בבעלות המדינה ומקבלי קהל, חלקם בבעלות פרטית.

אך אם לא די בכך, ב-2014 מצא דוח המבקר כי מסקנות ועדת החקירה שקמה בעקבות אסון ורסאי לא יושמו ומנה כמה אירועים בטיחותיים שהתרחשו בשנים שעברו מאז עקב כשלים באיכות ובבטיחות, ושחלקם גרמו לאובדן חיי אדם.

בין האירועים: התמוטטות גשר התאורה בזמן ההכנות לטקס יום העצמאות ה-64, פיצוץ בניין בירושלים עקב תקלה בצנרת הגז, קריסת קיר תומך בקו הרכבת מודיעין-תל אביב, קריסת מרפסת בבניין מגורים חדש בחדרה, שקיעת מחלף דרור וקריסת הגשר בכניסה לירושלים.

מלחמת לבנון השנייה (2006) - בעקבות תקיפה של ארגון חיזבאללה נגד כוח צה"ל ב-12 ליוני 2006 בתוך שטח ישראל שבה נהרגו שלושה חיילים ושני חיילים נחטפו, תקף צה"ל בתוך שטח לבנון והתפתחה לחימה שנמשכה 34 יום, במהלכה נהרגו 160 ישראלים מתוכם 41 אזרחים.

מלבד ועדת וינוגרד שבחנה את ההתנהלות הצבאית בעת המלחמה, ערך מבקר המדינה ביקורת מקיפה על התנהלות העורף בעת חירום שהסתכמה בכ-20 דוחות אשר פורסמו ב-2007.

בדוח המשך שכתב מבקר המדינה ב-2015 קבע המבקר כי ליקויים רבים בהערכות העורף למצבי חירום לא טופלו והחוסרים ניכרים התמודדות העורף בזמן סופות השלג של 2013 ומצבע "צוק איתן" ב-2014. מאז לא דווח לא על יישום מלא. הבדיקה של המבקר מונה כ-20 דוחות עם אלפי סעיפים בכל תחומי החיים. ההמלצות, אם כן, יושמו באופן חלקי.

אסון הכרמל (שנת 2010) - שריפת ענק התרחשה מהשני עד השישי בדצמבר 2010 באזור הכרמל. בשרפה נספו 44 בני אדם, כ-17 אלף איש פונו מבתיהם, וקרוב ל-25 קמ"ר (25 אלף דונם) ובהם כמה מיליוני עצים עלו באש.

השרפה כילתה יער, חורש ובתי מגורים בשטח נרחב מתוך פארק הכרמל והיישובים שבסביבתו, שטח המשתרע בין עספיא, שכונת דניה בחיפה, טירת כרמל, מגדים, כפר האמנים עין הוד, כפר צבי סיטרין ועין חוד.

כבר ביומה הראשון הפכה השרפה לאסון השרפה הכבד ביותר בתולדות מדינת ישראל, אחרי שאוטובוס שהוביל צוערים שנשלחו לתגבר את פינויים של אסירי כלא דמון נקלע לסופת אש בין מחצבות קדומים לבית אורן. האוטובוס נלכד באש ונשרף - 37 מבין 40 נוסעיו נספו, רובם צוערי קורס הקצינים של שירות בתי הסוהר.

באסון זה נספו גם שלושה כבאים (אחד מהם נער צופה אש) נהג האוטובוס, ושלושה קציני משטרה - ליאור בוקר, אהובה תומר, ויצחק מלינה, שניסו להציל את נוסעי האוטובוס הבוער.

מיד לאחר האסון ב-9 בינואר 2011 קיבלה הממשלה החלטה מס' 2699" שיפור היערכות העורף למקרי חירום ואסונות וקביעת המקורות התקציביים ליישום החלטה זו" שבעקבותיה הקומה הרשות הארצית לכבאות והצלה בחקיקה אשר החליפה את שירות הכיבוי המקומי שהתקיים עד אז.

לאור בקשת ממשלת ישראל, ביוני 2012 פורסם דוח מיוחד וארוך מטעם מבקר המדינה המבקר את התנהלות מכבי האש, משטרת ישראל ורשות בתי הסהר. ב-2018 פרסם המבקר דוח נוסף בעקבות גל השרפות מ-2016 אשר ציין כי מסקנותיו מהשרפה בכרמל לא יושמו במלואן.

שתי מסקנות עיקריות יושמו: עברה הסמכות על מערך כיבוי האש ממשרד הפנים למשרד לביטחון פנים, ונעשו פעולות להקמת טייסת כיבוי. למרות זאת, הרשויות נמצאו בביקורות כלא ערוכות להתמודדות עם שריפות, ולא נמצאה הסדרה נורמטיבית בין הרשויות המקומיות למשרדי הממשלה בנוגע להגנה על ישובים ממקרי שרפה.

אסון נחל צפית (2018) - בעת טיול בנחל צפית, נסחפו למותן תשע נערות ונער, ממכינת בני ציון בתל אביב. משרד החינוך הקים ועדה בראשות המנכ"ל דאז, שמואל אבוהב שקיבלה החלטות שאינן מחדשות על המצב הקיים.

מועצת המכינות הקימה ועדה שנתנה המלצות שמעולם לא אומצו על ידי הממשלה והשר הממונה על המכינות, צחי הנגבי, הודיע על הקמת ועדת בדיקה ממשלתית רק בסוף שנת 2020 שטרם הגישה המלצותיה.

עוד כתבות

בצלאל סמוטריץ', הציונות הדתית / צילום: רפי קוץ

האם מודי'ס הורידה את דירוג האשראי של ישראל בגלל המצב הגיאופוליטי?

שר האוצר טוען שהורדת דירוג האשראי נובעת מגאופוליטיקה. זו אחת הסיבות ● המשרוקית של גלובס

מוחים פרו פלסטינים באוניברסיטת קולומביה משתלטים על בניין המילטון שבתוך הקמפוס / צילום: Reuters, Caitlin Ochs

רימוני הלם ומעצרים: המשטרה פינתה את המפגינים באוניברסיטת קולומביה

לבקשת ההנהלה, שוטרים פינו את ההיכל שבו התבצרו המפגינים ואת המאהל שהוקם על המדשאה • כ-100 מהמפגינים נעצרו בעימותים והמשטרה השתמשה ברימוני הלם כדי לפזר את המוחים • ההנהלה ביקשה מהמשטרה להישאר בקמפוס בשבועיים הקרובים

צבי יחזקאלי / צילום: רן יחזקאל, ויקימדיה

"שליחות חדשה": צבי יחזקאלי עוזב את רשת 13 ומצטרף ל-i24NEWS

יחזקאלי, ראש דסק הערבים של חדשות 13, עוזב את ערוץ רשת 13 ומצטרף לערוץ החדשות של i24NEWS כפרשן בכיר ומגיש תוכנית מרכזית ● "הטבח הנורא ב-7 באוקטובר הביא אותי להתבונן מחדש על חיי האישיים והמקצועיים ולעשות שינוי"

וול סטריט / צילום: Unsplash, Roberto Júnior

נעילה אדומה בוול סטריט: המדדים סיימו את החודש הכי גרוע השנה

נאסד"ק ירד ב-2% ● אמזון פרסמה את הדוח הרבעוני - עקפה את הצפי הן ברווח והן בהכנסות ● גוגל מסיימת את אפריל בעלייה של כ-9%, מטא בירידה של כ-10% ● טראמפ מדיה עלתה ב-50% בחמישה ימים, אך ירדה ב-20% מתחילת החודש ● פייפאל פרסמה תוצאות מעורבות ועדכנה כלפי מעלה את תחזית הרווח ● קוקה קולה עקפה את הציפיות, אך המניה ירדה

רחפן של חברת DJI הסינית / צילום: ap, Shizuo Kambayashi

אחרי טיקטוק, ארה"ב בדרך לחסום את פעילות ענקית הרחפנים הסינית

הצעת חוק חדשה קוראת לחסום את הגישה של חברת DJI הסינית לתשתיות התקשורת בארה"ב, מחשש לריגול ● הערכה: המהלך יקפיץ את מחירי הרחפנים בארה"ב, המשמשים בעיקר חקלאים

אילוסטרציה: טלי בוגדנובסקי / צילומים: AP, Shutterstock

רפיח או עסקה? כלכלנים מעריכים איך יגיבו הבורסה והשקל לתרחישי המלחמה

ישראל נמצאת בפני צומת אסטרטגי, כששתי אופציות מרכזיות על השולחן ● הראשונה היא עסקה שכוללת החזרת חטופים לצד הפסקה זמנית של הלחימה ● השנייה היא ככל הנראה פעולה נרחבת של צה"ל ברפיח ● שלושה כלכלנים בכירים מנתחים את השפעתם של התרחישים השונים על השקל, הבורסה והגירעון התקציבי

הבורסה בוול סטריט / צילום: Unsplash, Ahmer Kalam

מגמה מעורבת בוול סטריט; מניות השבבים צוללות

הנאסד"ק יורד ב-0.3% ● AMD וסופר מיקרו צוללות בעקבות הדוחות ● מחירי הנפט יורדים במעל ל-1% ● היום הפד צפוי להשאיר את הריבית ללא שינוי, מיטב: "הפד יעביר מסר ניצי שיגרום לעליית התשואות, וכך, ירסן את התנאים הפיננסיים" ● וגם, המניות המומלצות של גולדמן סאקס

טל–אור כהן מונטמאיור, מנכ''לית CyberWell / צילום: הגר בדר

גילויי האנטישמיות ברשתות החברתיות זינקו מאז המתקפה האיראנית

דוח חדש של ארגון CyberWell, שנלחם באנטישמיות ברשת, מצביע על כך ששיעור ההסרה של תוכן שטנה בערבית נמוך לעומת אנגלית ● המנכ"לית: "האכיפה חייבת להיות יותר אפקטיבית"

סלט קרעי לחם ב''נעה אפייה מקומית'' / צילום: חיים יוסף

מסעדה מעולה בהרי ירושלים שמנסה לחבר את כל המנות ללחם

"נעה אפייה מקומית" של אלדד שמואלי רק התחילה לרוץ והשף גויס למילואים ● עכשיו היא מתרוממת, והקו המנחה: מנות שהולכות טוב עם לחם, והלחם מצוין

השקל מתחזק מול הדולר והאירו | עיצוב: טלי בוגדנובסקי (נוצר בעזרת AdobeFirefly)

השקל מזנק בכ-2% מול המטבעות הזרים; אלו הסיבות

ברקע למגעים בעסקת החטופים השקל מתחזק בחדות הבוקר (ג'), בהמשך למגמה אמש ● למרות האופטימיות, הכלכלנים הבכירים מזהירים כי התנודתיות בשוק המט"ח המקומי צפויה להימשך

הפגנה פרו פלסטינית באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון, השבוע / צילום: ap, Cliff Owen

איסור על שיח אנטישמי: בארה"ב מנסים לעצור את הכאוס באוניברסיטאות העילית

הצעת חוק חדשה נגד אנטישמיות תובא להצבעה השבוע בבית הנבחרים האמריקאי ● היא עשויה להפוך את הקריאות בהפגנות הפרו-פלסטיניות ברחבי הקמפוסים בארה"ב לעבירות פליליות ● איך יגנו על הסטודנטים היהודים, והאם ביקורת על ישראל תיחשב אנטישמית?

משרדי אמזון / צילום: Shutterstock

אמזון הכתה את צפי הרווח וההכנסות אבל מורידה תחזית; המניה מזנקת במסחר המאוחר

הכנסות אמזוןעמדו על 143 מיליארד דולר, מעל הצפי ● הרווח למניה זינק ב-216% לעומת הרבעון המקביל ● החברה מצפה לצמיחה של 7%-11% ברבעון הבא, לעומת צפי של 12% ● המניה מזנקת בכ-4% במסחר המאוחר

סופרמרקט. ''המאבקים קורים מאחורי הקלעים'' / צילום: Shutterstock

האם שתיקת קמעונאיות המזון סוללת את הדרך להמשך העלאות מחירים?

החל מהשבוע יועלו המחירים של עשרות מוצרי מזון וטואלטיקה - חוליה נוספת בשרשרת העלאות מחירים בצל המלחמה ● בניגוד לעבר, לא צפויים כיפופי ידיים גלויים בין הרשתות הגדולות לספקים ● בכירה בענף: "אף אחד לא רוצה לריב עכשיו, כשלא יודעים מה יתפתח"

אקסל / אילוסטרציה: Shutterstock

כך הבינה המלאכותית תעזור לכם להשתמש באקסל

מיקרוסופט החלה להכניס כלי AI לתוכנת האקסל ● בקרוב תוכלו לקבל ניתוחי מגמות ותובנות על הנתונים שלכם, לייצר נוסחאות בקלות בעזרת טקסט, ולקבל דגש על מה שחשוב לכם

מה הפיל את מטבע הביטקוין? / צילום: Shutterstock

צניחה של 22% מהשיא: מה הפיל את מטבע הביטקוין באפריל?

מספר אירועים טלטלו את מטבע הקריפטו הגדול בעולם בחודש אפריל ● התחממות האינפלציה בארה"ב, גזר הדין של מנכ"ל בייננס לשעבר ואירוע החצייה הן רק חלק מהם ● מה הוביל לנפילת מטבע הקריפטו הגדול, ומי עוד מושפע מכך?

אילוסטרציה: shutterstock

הירידות בשווקים באפריל חתכו את התשואות בגמל ובפנסיה. איזה מסלול מנייתי נפגע פחות?

על פי תחזית מיטב, בחודש אפריל נרשמו תשואות שליליות של 1.6% במסלולים הכלליים ו-3.2% במנייתיים • התחזקות הדולר מול השקל הביאה את מסלולי ה-S&P 500 לרדת ב-2.5% בלבד, כשהם עדיין מציגים תשואה של יותר מ-9% מתחילת השנה

מודעה המציגה נשק איראני ברחוב בטהרן, השבוע / צילום: Reuters, Majid Asgaripour

לא בעזרת הצבא: כך יכולה ישראל להכריע את איראן

התקיפה האיראנית הכושלת נגד ישראל יצרה חלון הזדמנויות נדיר לסיכול התחמשותה הגרעינית של איראן ● במקום לפתוח בעימות צבאי, מהלך בעל השפעה מוגבלת, לו מתנגדת הקהילה העולמית, ישראל צריכה לגבש כוח משימה בין־לאומי שמטרתו לחנוק את איראן במישור הכלכלי

בורסת ת''א זינקה / עיבוד: טלי בוגדנובסקי

נעילה ירוקה בבורסה המקומית; טבע עלתה ב-6%, נייס ירדה ב-3%

מדד ת"א 35 עלה ב-1.3% ● השקל זינק מול המטבעות הזרים ברקע המגעים לעסקת החטופים ● מחר תתפרסם בארה"ב החלטת הריבית של הפד; השוק מתמחר התחלת הורדות ריבית רק בספטמבר ● עונת הדוחות בארה"ב תופסת תאוצה: אמזון ואפל יפרסמו השבוע את תוצאותיהן יחד עם חברות שבבים בולטות

שוק המשכנתאות / עיבוד: טלי בוגדנובסקי

שוק המשכנתאות בחודש מרץ חזר לרמות מלפני המלחמה

מנתוני בנק ישראל עולה כי בחודש מרץ נלקחו משכנאות בהיקף של 6.23 מיליארד שקל ● היקף משכנתה ממוצעת שנלקחה במרץ הגיע ל-918 אלף שקל

אילוסטרציה: טלי בוגדנובסקי / צילומים: עומר וידר, כדיה לוי

התקדים של רשות התחרות: הציטוטים שסיבכו את אייל רביד, ומי עשויים להיות הבאים בתור?

שנתיים לאחר שנחשפה פרשת תיאום המחירים, רשות התחרות החליטה לזמן את אייל רביד, מנכ"ל ויקטורי, לשימוע לפני הגשת כתב אישום ● לראשונה ובאופן תקדימי, קמעונאי מועמד לדין על בסיס התבטאויות בתקשורת ● בשבועות הבאים צפויות להתקבל החלטות לגבי עוד בכירים