בזמן שהמגפה דחפה קדימה את שירותי הרפואה מרחוק, אשפוזי הבית לא צברו תאוצה דומה, אף שיכלו להפחית את העומס במחלקות ● גורמים בענף טוענים שלבתי החולים אין אינטרס כלכלי לשלוח חולים הביתה, חסר כוח אדם שיטפל בהם וצרכני בריאות צריכים לדרוש את השירות כדי לקבלו
צוות רופאים בצ'כיה מעביר סדנא למתנדבים לטיפול בחולי קורונה שמאושפזים בבית / צילום: Associated Press, Petr David Josek
מאז החלה מגפת הקורונה, המשק הושבת שלוש פעמים כדי למנוע תחלואה, תמותה וקריסה של בתי החולים. גם בעיצומו של הגל הרביעי, נשמעת הטענה שבתי החולים עמוסים מכדי לתת טיפול מיטבי לכולם. אז למה אשפוזי הבית לא צוברים תאוצה?
בהצהרת המדיניות לממשלה הנוכחית, ציין שר הבריאות ניצן הורביץ את חיזוק אשפוזי הבית כאחד היעדים המרכזיים של המשרד. המעבר לאשפוז בית לא יפתור את כל חוליי מערכת הבריאות, אבל הוא עשוי לעזור להקל את העומס במחלקות. ובכל זאת, אומר גורם בתחום: "גם בשיא הקורונה, כאשר האמבולנסים עצרו בפתח בתי החולים והדלת לא נפתחה בפניהם בטענה שאין מקום, ניתנו מעט מאוד הפניות לאשפוז בית. חבל, כי הטיפול בבית היה יכול למנוע הידרדרות, כפי שקרה בחלק מהמקרים בזכות הטיפול המחתרתי בבית במגזר החרדי".
משתלם יותר לאשפז בבית החולים
לאימוץ האטי של רעיון אשפוז הבית במערכת הבריאות יש כמה סיבות: חוסר היכרות של המערך הרפואי ושל המאושפזים עם האפשרויות הקיימות, חוסר אמון של חלק מהחולים ואנשי הצוות הרפואי ביכולת של אשפוז בבית להחליף אשפוז "אמיתי", והסיבה העיקרית אולי: תמריצים.
"בתי החולים מקבלים תשלום פר מיטה מלאה", אומר גורם בתחום. "מצד אחד, בית החולים לא רוצה לוותר על מטופל רווחי. אבל הרי אם בית החולים הוא בתפוסת יתר, הוא יכול בשמחה לוותר על חלק מהמטופלים כי יגיעו נוספים, נכון? אבל אז משרד הבריאות והאוצר אומרים, ‘הגדלנו פה למעשה את תקציב בתי החולים. הוצאנו מטופלים לאשפוז זול ב-30% לפחות, אבל מספר המטופלים הכולל גדל, כאילו הוספנו מיטות אשפוז’", ולזה משרדי הבריאות והאוצר עדיין לא לגמרי מוכנים.
השאלה הגדולה היא איך בונים את מערכת התמריצים כך שבתי החולים יעבירו מטופלים לאשפוז בית ויקבלו תגמול על כך, בלי למלא מחדש את כל המיטות שהתפנו, כולל במסדרון.
"בטיוטת חוק ההסדרים יש התחלה של תהליך בניית תמריצים לאשפוז בית", אומר עירן טאוס, מנכ"ל חברת נובולוג שנותנת שירותי אשפוז ביתי. "היום זה מאוד חסר, ובגלל היעדר אסטרטגיית תמריצים ברורה, המשאב הזה בתת-ניצול. רק מי שיש לו אמצעים או מודעות מאוד גבוהה מקבל את זה".
אביבה שר, שטופלה באשפוז בית, היא דוגמה לכך. היא מספרת איך קיבלה את השירות אחרי שהתעקשה לא להתאשפז בבית החולים. "ביולי הגעתי למיון עם זיהום חמור. הייתי אמורה לקבל אנטיביוטיקה לווריד במחלקת עור, אך שם לא היה מקום והציעו לי לקבל את הטיפול בפנימית. היה ברור לי שבשביל אנטיביוטיקה אני לא מתאשפזת שם. הודעתי לרופאה שאני אקח אנטיביוטיקה במינון גבוה דרך הפה, בבית. בדרך החוצה, הרופא שקיבל אותי ראה אותי במקרה וניגש לשאול מה פתאום אני בכיוון היציאה. הוא הציע אשפוז בית. קישרו אותי עם רופא של צבר, חיברו אותי לאנטיביוטיקה ויום לפני שבו הייתי אמורה במקור להגיע לבית החולים לביקורת, כבר עשו לי את כל בדיקות המעבדה בבית. בכל התקופה הזאת לא הפסדתי אפילו לא יום עבודה אחד. אף אחד לא ידע שאני ‘מאושפזת’, חוץ מהמנהל שלי".
המחלות שאפשר לטפל בהן בבית
הורביץ הבטיח שמשרד הבריאות פועל להסדרת נושא התמריצים, אבל בינתיים נמצאים שירותי האשפוז הביתי במעין פיילוט מתמשך. חברות פרטיות כמו צבר, החברה המובילה בתחום, מתוקצבות במסגרת "מבחן תמיכה", תקציב ממשלתי שנועד למוסדות ציבור. זהו תקציב לא גדול שעלול להיעלם ברגע, וזה מקשה על המערכת לבנות תוכניות עבודה ארוכות טווח לצמיחה של תחום אשפוזי הבית באמצעות חברות חיצוניות.
בדרך כלל, קופות החולים גובות את תקציב מבחן התמיכה ומעסיקות את חברת אשפוז הבית. לפעמים, הן משלמות מכיסן ומקזזות את התשלום מול מה שלא שילמו לבתי החולים. במקרים אחרים, קופות החולים ובתי החולים חולקים משימה של אשפוז בית, ולפעמים השירות ניתן על ידי גוף פרטי, בתמורה לתשלום מביטוח פרטי.
עבור אשפוז בית משלם משרד הבריאות כ-1,250 שקל, כ-70% ממחיר מקביל של אשפוז בבית החולים.
"אנחנו מגדירים אשפוז בית כטיפול בבית באנשים שהאלטרנטיבה היחידה שלהם היא אשפוז בבית החולים", אומר ד"ר איתמר עופר, יו"ר ונשיא צבר רפואה. "היום כ-20% מהמאושפזים בפנימית הם בעצם מאושפזים בבית, ויש לזה המון יתרונות. שניים מכל חמישה מאושפזים בבתי החולים חוזרים הביתה עם סוג מסוים של דרדור תפקודי. נתונים שלנו מראים שאחרי שחרור מאשפוז בית, החזרה לאשפוז תוך חודש יורדת מאחד ל-5 מטופלים לאחד ל-10-12 בערך, משום שהאשפוז לא השאיר את המטופל עם בעיות חדשות. הציבור כבר מבין את היתרונות של אשפוז בית", אומר עופר, "אבל לחברים שלי מהמערכת, להם זה לקח יותר".
היום אשפוזי בית הם בעיקר לצורך טיפול בזיהומים ובמחלות נשימתיות הדורשים לתת אנטיביוטיקה או סטרואידים לווריד, טיפול בחולים מונשמים כרוניים כמו חולי ALS שהחלופה שלהם היא לגור בבית החולים, שיקום אחרי התקפי לב או שבץ והוספיס בית.
בשנים האחרונות, החלה חברת צבר בפרויקט של אשפוז פסיכיאטרי בבית וכעת החברה מתחילה בפרויקט של התאוששות בבית אחרי ניתוח. בקופת חולים כללית החלו לאחרונה לטפל גם בנשים הרות הסובלות מהקאות חמורות וזקוקות לנוזלים ותרופה למניעת הקאות בעירוי.
קיים פרויקט נוסף בניהולה של המדינה, ולא של הקופות, של אשפוז סיעודי בבית. בכל המקרים הללו ההוצאה איננה של המטופל.
"בכללית כבר יש 45 שנה אם לא יותר מסגרות שונות של טיפול ביתי", אומרת מאיה לרנר שיכורי, מנהלת שירות אשפוז הבית בכללית. "הוספיס בית, מונשמי בית, טיפול בפצעים, שיקום בית. לפני שנתיים התחלנו עם האשפוז האקוטי, תחליף רפואה פנימית.
"בשנתיים האחרונות חולי הקורונה היו חלק משמעותי מהמאושפזים במתווה האקוטי, והקורונה גם הובילה לאימוץ נלהב יותר של אשפוז ביתי במקרים אחרים. ב-2019 היו לנו 40 מטופלים שהאשפוז הביתי אצלם החליף אשפוז בפנימית. ב-2021 עד כה היו לנו 4,300, מהם 764 חולי קורונה". צבר טיפלה בבית בתקופה זו ב-1,500 חולי קורונה.
ישראל היא יחסית מתקדמת בתחום האשפוז הביתי, לצד בריטניה וקנדה. בארה"ב המאמצים המרוכזים של המדינה לעודד אשפוז בית החלו רק במרץ 2020. לפני כן, מטופלים רבים כבר קיבלו טיפולים כלשהם בבית, אך לא כחלופת אשפוז.
באיזה שלב במסע המטופל במערכת מתקבלת החלטה על אשפוז בית?
לרנר שיכורי: "אנחנו מתדרכים את רופאי המשפחה, יש חדרי מיון שהתחלנו לשתף איתם פעולה, ויש מטופלים ששמעו על השירות ואומרים ‘אנחנו לא רוצים להתאשפז’".
גידי לשץ, מנכ"ל אסותא מרכזים רפואיים: "כיום רופא המשפחה ממליץ, אך ככל שנצבר יותר ידע וביטחון, הציבור מתחיל להביע את הרצון שלו. כרופא אני חייב לומר שתהליך ההחלמה המיטבי הוא בבית".
בתי החולים משתפים פעולה?
לרנר שיכורי: "יש כאלה שכן ואחרים שלא. זה תלוי ברופא המיון הספציפי ובמידת האמונה שלו בפורמט".
הפתרון האמריקאי למחסור בכוח אדם
לצד תמריצים לבתי החולים לשלוח חולים לאשפוז בבית, יש קשיים נוספים שמונעים מהשירות להפוך לנחלת הציבור הרחב. אחד מהם הוא מחסור בכוח אדם. לפי התקן, אשפוזי בית דורשים ביקור של רופא ושל אחות פעם ביום, ומעבר לכך יש ביקורים של עובד סוציאלי, תזונאי ופיזיותרפיסט.
ומי מבשל למטופל, מאכיל אותו, מנקה אחריו, רוחץ אותו ומביא לו כוס מים למיטה במקום הצוות שעושה זאת בבית החולים? המשפחה, או אדם שנשכר בתשלום, בדרך כלל על חשבון המשפחה. "חייבים לוודא שהמעגל המשפחתי אכן נותן תמיכה, באיכות המתאימה מכל הבחינות", אומר לשץ. "אם זה לא קיים, אין התאמה לאשפוז בית".
בצבר מאפשרים אשפוז בית לאדם שחי לבד רק במקרים נדירים.
בארה"ב מצאו פתרון לסוגיית המטפל העיקרי: משלמים לו, גם אם הוא חבר או בן משפחה. לוי פבלובסקי, ממייסדי חברת Medlyft העוסקת באשפוז בית בארה"ב, שמכיר היטב את התחום בשתי המדינות, מתקשה להסתיר את הזעזוע שלו מפתרון כזה וחושש שזה יהיה כר פורה לשרלטנים ולנצלנים. "ראיתי דברים הזויים. מנכ"ל של חברה מצליחה, שנרשם לאסוף תשלום של 20 דולר עבור טיפול באמא שלו בטענה ש’אם משלמים ככה למטפל שכיר כשהוא קם באמצע הלילה, למה שלא ישלמו לי כשאני קם באמצע הלילה?’. אבל זה מקרה קיצון. הבעיה העיקרית היא שאין להם תהליך הכשרה מסודר ולא בוחנים את הכושר הפיזי, אם באמת יוכלו לטפל בחולה".
ומה לגבי החלפת חלק מהשירותים הפיזיים הניתנים לחולים בבית בשירותים דיגיטליים, כדי לחסוך בצוות ולהפחית עוד יותר את העלויות של מתן שירותי האשפוז? זה כנראה עוד רחוק. אמנם כבר היום אשפוז הבית תלוי בניטור בסיסי מרחוק, אולם המאשפזים של היום אינם רואים בטכנולוגיה את עיקר העניין, ולא חושבים שהיא תוכל לחסוך ביקורים פיזיים יומיים בעתיד הקרוב.
"יש טכנולוגיות שיכולות לעזור בתהליך המיון, כדי לייתר הגעה למיון, ביניהן טכנולוגיות מבוססות בינה מלאכותית", אומר טאוס. "זה חיסכון משמעותי עבור בתי החולים, וגם עבור המטופל, אבל בגדול, זה לא עניין של טכנולוגיות. הטכנולוגיה לאשפוז בית קיימת. זו שאלה של בניית תשתיות, אסטרטגיה מלמעלה ותמריצים".
בלי מודל דיגיטלי, לא יהיה קשה לעשות סקייל אפ לאשפוז הבית?
ענת רונן פרל, רכזת אקוטי באזור השרון - צבר רפואה: "מדוע? אני רואה היום כ-10 מטופלים ביום במשרה מלאה, חלקם בביקורים של 20-30 דקות, חלקם יותר. אם תהיה צפיפות של מטופלים, אפשר יהיה להגיע לרבים יותר מהם בפחות זמן נסיעה. תהיה אולי אחות שכונתית, שמטפלת באותו אזור שבו היא מתגוררת. זה לא שונה משמעותית ממספר המטופלים שעליהם מופקדת אחות במחלקה".
טאוס: "אני חושב שבעוד כמה שנים רק אנשים מאוד פריבילגיים או חולים מורכבים מאוד יזכו לראות רופא פיזית. אין ברירה, יצטרכו להכניס את הפתרונות הדיגיטליים בגלל בעיית כוח האדם. גם לזה יהיה צורך בתמריץ - להכניס את הטכנולוגיה".
אני יכולה לדמיין את בתי החולים מתלוננים על כך שהם מכשירים את הרופאים, ובסופו של דבר חברות אשפוז הבית מתחרות איתם על כוח האדם הזה. הרי זה צוואר הבקבוק בעולם הרפואה - כוח אדם איכותי והכשרתו.
עופר: "כוח האדם שלנו אכן עובר הכשרה בבתי החולים ואחר כך הכשרה נוספת אצלנו. אנשים שהולכים לבד לבית צריכים לשדר ביטחון. זה משהו שלמדנו עם השנים - שאנחנו צריכים לא רק אנשי מקצוע מעולים אלא שיהיו תקשורתיים ויתנו תחושה שהם יודעים מה הם עושים. לפעמים אפשר ללמד את זה".
"צריך להתכונן לגל הקורונה הבא"
אתגר נוסף הוא בדיקות המעבדה ומערכות הדימות. כאשר נדרשת בדיקה יותר מקיפה, אחריות חברת האשפוז הביתי להסיע את המטופל אליה.
לדברי פבלובסקי, ניתן להקים מוקדי רפואת חירום קהילתיים, או להכין ניידות בדיקה. בלי אלה, מגוון האנשים שיכולים ליהנות מאשפוז בית יהיה מצומצם יותר.
"צריך להתכונן לגל הקורונה הבא או למגפה הבאה, ואשפוז בית הוא רק חלק מהסיפור הזה", אומר טאוס, ולרנר שיכורי מוסיפה: "אשפוז בית הוא כמו הקמה של עוד בית חולים. צריך להבין שזה מערך שלם שמריך לקבל את התקינה המתאימה, את תשומת הלב המתאימה ואת מערכת התמריצים".