התרופה של ביוג'ן Aduhelm / צילום: Associated Press, Jessica Rinaldi
ביוני האחרון קיבל ה-FDA, מינהל המזון והתרופות האמריקאי, את אחת ההחלטות הדרמטיות והשנויות במחלוקת שלו בשנים האחרונות: לאשר את התרופה לאלצהיימר Aduhelm של חברת ביוג'ן. האישור הזה הגיע אחרי שהוועדה המייעצת של המינהל קבעה שהניסוי שערכה החברה אינו מספיק לשם אישור. ההחלטה זכתה להרבה ביקורת ואפילו הובילה להתפטרות שלושה מחברי הוועדה, אבל ה-FDA לא התנער מהחלטתו, ופתח לביוג'ן את הדלת לשוק. מה קרה לתרופה מאז? ולדעת הקהל בנושא?
מחיר גבוה לתרופה שצריכה להוכיח את עצמה
האישור לתרופה של ביוג'ן ניתן למרות שהחברה לא הצליחה להוכיח בניסוי הקליני שלה האטה של מחלת האלצהיימר, אלא רק בניתוח בדיעבד של התוצאות, אחרי שהתרופה כבר הוכרזה ככישלון. ה-FDA אישר אותה בעיקר על בסיס יכולתה של התרופה להפחית את רמות הפלאק מסוג עמילואיד בטא המצטבר במוח של החולים. יש הטוענים שהפחתה של פלאק כזה כלל לא מאיטה את המחלה. זה ודאי לא הוכח מעולם.
אחרי האישור והביקורת, ההתנהלות של ביוג'ן לא התאפיינה בענווה רבה. היא הודיעה שתגבה עבור התרופה מחיר גבוה מאוד, 56 אלף דולר בשנה, וזאת למרות שהיא פונה לשוק גדול מאוד - אנשים שמחלת האלצהיימר שלהם נמצאת בשלב מוקדם.
לביקורת על האישור עצמו הצטרפה ביקורת על כך שהצורך לממן את התרופה הזאת ימוטט את מדיקר, המבטחת הממשלתית של בני ה-65 ומעלה בארה"ב. העלות של הטיפול לכלל שוק היעד שלו הייתה יכולה להגיע ל-10 מיליארד דולר בשנה.
ה-FDA הגדיר את האישור של ביוג'ן "אישור מותנה בעריכת ניסויים נוספים", אולם כאשר נשאלה החברה מתי תערוך את הניסויים הללו, התשובה הייתה לא "מהר ככל האפשר", אלא "בהמשך". באופן רשמי, הותר לה להשלים את הניסויים עד 2030.
ברקס מביטוח הבריאות הממשלתי
מניית ביוג'ן עלתה עם אישור התרופה ב-45%, לשווי של כ-60 מיליארד דולר. אולם מאז איבדה המניה כמחצית מערכה, והיא נסחרת במחיר נמוך מכפי שנסחרה לפני שהמוצר אושר. אמנם הירידות הן בהתאם למגמה בכלל שוק הביומד, אבל תרופה חדשה לאלצהיימר הייתה יכולה להשאיר אותה במחיר גבוה בהרבה, אם השוק היה מאמין בה.
ההשקה של Aduhelm הייתה לא מוצלחת בלשון המעטה. היא רשמה הכנסות של 3 מיליון דולר בלבד מהמוצר (מתוך 11 מיליארד דולר הכנסות לחברה), והצהירה שעד סוף 2022, ההכנסות עדיין צפויות להיות "מינימליות". בתחילת ינואר אמר מנכ"ל החברה, מייקל וונטסוס, שהחברה ממתינה להחלטה על שיפוי המוצר על ידי מדיקר. "כל סוג של שיפוי יתקבל בברכה", הוא אמר, וביוג'ן הודיעה גם על הורדת המחיר מ-56 אלף דולר ל-28 אלף, כדי להקל על CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services), הגוף האחראי על תוכניות הבריאות הממשלתיות, לקבל את ההחלטה.
אבל התברר שלא כל החלטה על שיפוי טובה לביוג'ן. ה-CMS החליט באמצע ינואר השנה לשלם על התרופה רק עבור מטופלים שרשומים לניסוי קליני. ההחלטה הזאת מחזירה את ביוג'ן שנים אחורה, ולמעשה מבחינה עסקית משמעותה היא כמעט כאילו לא אושרה לה התרופה, למעט העובדה שכעת CMS משלם על הניסוי ולא ביוג'ן עצמה.
זו החלטה חכמה, משום שהיא לא זורקת את התרופה לפח ולא טורקת את הדלת בפני הציבור שמעוניין להשתמש בה, אבל היא מחייבת את ביוג'ן לספק עוד מידע ועוד הוכחות למוצר במהירות. ביוג'ן ממילא הצהירה בזמן האחרון כי תיכנס לעוד ניסוי בקרוב, לאחר שהבינה שהשוק לא יאמץ את המוצר בלי הוכחות. אבל ה-CMS קבע: אין ניסוי, אין תשלום ביד רחבה. ראשת ה-CMS, צ'יקיטה ברוקס לה-סור, אמרה: "אנחנו מספקים לציבור החלטה ברורה, אמינה ומבוססת מידע". מדובר בהחלטה לא סופית, והארגון מבקש באופן מפורש את תגובות הציבור. החלטה סופית תתקבל ב-11באפריל.
היתרונות של תוכנית ה-CMS ברורים. החסרונות הם שמטופלים רבים הנואשים לתרופה לאלצהיימר עלולים להידרש לשלם עבור התרופה מכיסם. מוצרים שאושרו על ידי ה-FDA אמורים להיות נגישים. בביוג'ן טענו שסוג זה של אישור משמעותו שאצל רוב החולים, המחלה תתקדם באופן בלתי הפיך, והוסיפו שככל שהתרופה תהיה יותר נגישה, כך אפשר יהיה למהר ולאסוף מידע מהעולם האמיתי.
ביוג'ן ביקשה מארגוני החולים לעתור ל-CMS ולדרוש ממנו לשנות את החלטתו, אבל הקריאה התהפכה נגד החברה: בתיבת הפניות שפתח ה-CMS להערות הללו התקבלו לא פחות קריאות שלא לשפות את התרופה. בסקר עמדות שפורסם בכתב העת JAMA, נשאלו אמריקאים מבוגרים אם הם יבקשו את התרופה במקרה שיאובחנו עם אלצהיימר ואם יצפו לשיפוי שלה. רק חלק מהמרואיינים היו מודעים לקיומה, ובין אלה שהיו מודעים נרשמו גם דאגות לגבי הנגישות לתרופה ולגבי האפשרות שהמימון שלה יכלה את תקציב ה-CMS ולא יאפשר מימון של טיפולים ועזרים אחרים.
חברות התרופות נמנעות מהשוואות
כשהתרופה של ביוג'ן אושרה, החברות רוש ואלי לילי היו מאושרות. במקביל לביקורת שנמתחה על ה-FDA ועל ביוג'ן, הן כבר נערכו לנצל את ההחלטה העקרונית של ה-FDA לאשר תרופות לאלצהיימר על בסיס פלאק בלבד. כך, הדלת שפתח ה-FDA לתרופה הניסיונית הזאת הייתה עלולה להכניס מגוון של תרופות חדשות. ה-FDA לא בהכרח כיוון לכך, אבל ההחלטה שלו פתחה דלת לחברות נוספות להביא לשוק תרופות שמפחיתות את הצטברות הפלאק, בלי להוכיח את היעילות שלהן בהאטת המחלה בפועל - הוכחה ש עד כה אף חברה לא הצליחה להשיג. גם אם החברות סבורות שהן יוכלו להציג הוכחה כזאת בהמשך, זה עשוי לקחת עוד עשרות שנים.
החלטת ה-CMS הופכת את החברות האלה לפחות מאושרות. אם הן עוברות את ה-FDA בזכות הדמיון שלהן למוצר של ביוג'ן, הרי שגם החלטת ה-CMS עשויה לחול עליהן. רוש ולילי מבקשות כעת מה-CMS לשקול את המידע מכל תרופה בנפרד לצורך קבלת ההחלטה על שיפוי.
החברות גם מקוות כעת להגיע ל-FDA מראש עם קצת יותר מידע על תועלת קלינית, כדי שלא יחשיבו את התרופות שלהן כבלתי מוכחות, כמו זו של ביוג'ן. רוש מצפה לתוצאות ניסוי במוצר שלה במחצית השנייה של 2022. אלי לילי הגדילה לעשות, והיא עורכת את הניסוי בתרופה שלה ראש בראש עם התרופה של ביוג'ן. בכל זאת, ההשוואה תהיה במדד של הסרת פלאק, ועדיין לא ניתן יהיה לדעת בוודאות אם הסרת פלאק משמעותה האטת המחלה.
בינתיים, נפלה על ביוג'ן מכה חדשה. למערכת הדיווח הציבורית על תופעות לוואי של תרופות הגיעו שלושה דיווחים על מוות של חולים שטופלו בתרופה. מטופלי אלצהיימר הם לרוב מבוגרים ובסיכון, ועדיין לא לגמרי ברור מה גרם למותם של אותם חולים, אולם מלכתחילה היה ברור שלתרופה של ביוג'ן יש תופעות לוואי. אי אפשר לכלול אותה בקטגוריית ה"לא יועיל, לא יזיק (אלא לכיס)". תרופות המפרקות פלאק מוחי עלולות לגרום, בין היתר, שינויים מוחיים ייחודיים המזוהים איתן, וטיבם לא ברור עדיין.
שוק הבריאות קיבל זמן להיערך לדבר האמיתי
מה יקרה אם התרופה בכל זאת תוכח בסופו של דבר כטובה? בטור ל"לוס אנג'לס טיימס", הסביר חוקר האלצהיימר ד"ר קית' ווסל מאוניברסיטת קליפורניה שתרופה חדשה לשלבים הראשונים של מחלת האלצהיימר משמעותה שינוי מוחלט באופן הטיפול במחלה. עד היום, הוא כתב, רופאים מומחים לאלצהיימר עסקו קצת בתמיכה, אבל בעיקר במחקר. אם כעת הם נדרשים להביא את התרופה ל-6 מיליון איש בארה"ב, יש לבנות תשתית חדשה לגמרי ולשנות גישה, מהר. אין מספיק פאנלים מומחים המשלבים נוירולוגים ורופאי משפחה שיוכלו לקבל את החלטת הטיפול. אין מספיק רופאים שיוכלו לרשום ולעקוב אחר הטיפול. אין מספיק קליניקות לתת את העירוי.
"כמו שהקורונה הראתה לנו כמה בלתי מוכנים אנחנו לפנדמיה, כך Aduhlem הראתה לנו שאנחנו לא מוכנים לתרופה לאלצהיימר", כתב ווסל. מזל, הוא אומר, שזו הייתה כנראה אזעקת שווא, ויש לקהילת רופאי האלצהיימר כעת זמן להיערך לדבר האמיתי. ביוג'ן, אגב, כבר מכינה את התרופה הבאה, שכבר קיבלה אישור למסלול מואץ מה-FDA.