מגפת משככי הכאבים / עיצוב: טלי בוגדנובסקי
"האם אנחנו מתקרבים למגפת אופיואידים בישראל?", זו הייתה הכותרת של דוח שפרסם מרכז טאוב לפני כחודש, בעריכת רופאים מובילים בתחום בריאות הציבור בישראל. בדוח הסתתר נתון מפתיע, שלפיו ישראל עקפה ב־2019 את ארה"ב בצריכת משככי כאבים נרקוטיים לנפש, ולא רק משום שבארה"ב השימוש נמצא בירידה, אלא כי בישראל הוא בעלייה חדה.
● שוק השכירות רותח: מי מובילה את עליות המחירים, והדירות בת"א שצנחו ב-10%
● דוחות הבנקים גילו: זה המוצר שהציבור בורח ממנו | ניתוח
הנתון הזה מהדהד גם בדוח של ארגון "רופאים לזכויות אדם" שיצא בפברואר השנה. שני הדוחות מציגים מחקרים נוספים שנערכו בישראל, ביניהם מחקר המראה שבין 2013 ל־2019 חלה עלייה משמעותית במספר המוגדרים "בעלי הפרעת שימוש באופיואידים" ובמספר האשפוזים בעקבות שימוש לא בטיחותי בתרופות הללו.
הדוחות מתריעים במיוחד על העלייה בצריכת תרופות חזקות מאוד (יותר מהירואין) כמו פנטניל ואקסיקודון, וכן על עלייה בשימוש בתרופות הללו בקרב צעירים המטופלים בכאב כרוני שמקורו אינו סרטן. באופן לא מפתיע, העלייה ניכרת יותר בקרב אוכלוסייה ממעמד סוציו־אקונומי נמוך.
במשרד הבריאות אומרים שלפי נתונים שקיבלו מקופות החולים מעידים על עלייה בשימוש כרוני בתרופות אופיואידיות, גידול של כ-10% בשנה. מדברים שם על עלייה משמעותית בצריכת פנטניל.
בשיאו של משבר האופיואידים בארה"ב, מרכזי הערים התמלאו בנרקומנים, שכונות נורמטיביות הפכו לאזורי פשיעה והממשל יצא למלחמה על הדור האבוד במדינה, שבמסגרתה מאות רופאים ורוקחים נתבעו על רישום רשלני של התרופות הללו. חברות תרופות שילמו מיליארדי דולרים כדי ליישב תביעות שלפיהן שיווקו משככי כאבים נרקוטיים באגרסיביות, תוך הסתרת הסיכון להתמכרות להן.
היום, ארה"ב עולה בקושי על פסי ההתאוששות מאחת המכות הבריאותיות הגדולות שידעה. אז איך יכול להיות שישראל משחזרת משבר שכבר הוכח שהוא צרה צרורה?
1התרופות החזקות בעלייה: האוכלוסיות החלשות נפגעות הכי הרבה
פרופ' נדב דוידוביץ', מנהל בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון ואחד משלושה כותבי הדוח של מרכז טאוב, טוען שהשינוי העיקרי שחל בעשור האחרון הוא הכניסה לישראל של הפנטניל, "פנטה" בקיצור, והשימוש בו נמצא בעלייה מתמדת.
"הדוח מביא בחשבון את המינון של התרופות הללו, וגם את העובדה שכל גרם של פנטניל פוטנטי יותר מאותה כמות של מורפיום. אם מסתכלים על המדד הזה של פוטנטיות, מגלים שהשימוש עלה מאוד".
הביאו את הפנטניל לארץ אף שידעו מה נזקיו?
"בעוד שבארה"ב בזמנו באמת לא ידעו, בישראל הפנטניל נכנס כאשר כבר הכירו את ההשלכות שלו. זו תרופה שמקלה מאוד על כאב בשימוש קצר טווח, אז הגיוני שהיא תהיה בשוק, עם הבקרות הנכונות. כאשר השימוש הוא כרוני, יש עדויות לכך שהשימוש יוצר בעיית כאב יותר מאשר מקל עליה".
הדס זיו, סמנכ"לית תוכן ואתיקה בארגון רופאים למען זכויות אדם, מוסיפה: "ברגע שנגמר לחברות התרופות השוק בארה"ב, הן התחילו למכור אותן לעולם השלישי, וגם אנחנו שם, בדיוק כמו שקרה עם הסיגריות.
"רופא סיפר לי שחברות התרופות ניגשו אליו עם אותם מסרים בעייתיים שעליהם נתבעו במיליארדים: 'כאב זו מחלה ואתם מונעים את התרופה מהחולים שלכם, אתם סובלים מ'אופיופוביה'.
"משרד הבריאות לא מכין את הרופאים ללחץ הכפול הזה מחברות התרופות וממטופלים, בעיקר ככל שמערכת הבריאות יותר חנוקה, ואי אפשר לתת פיזיותרפיה או תמיכה נפשית. אז רושמים משכך נרקוטי וזה בסוף עולה לכולנו יותר".
במחקר שנערך בשתי מרפאות כאב גדולות בישראל נמצא כי שליש ממטופלי הכאב שנטלו את התרופות הללו במשך יותר מחצי שנה הפכו למכורים, וכאשר המטופלים התמודדו גם אם דיכאון או חרדה, שיעורם עלה ל־50%.
הרופאים לא שמעו על המגפה ועל המניפולציות של חברות התרופות? אפילו סדרה בנטפליקס בנושא, "אימפריית הכאב", צפויה לעלות בקרוב.
זיו: "גם אלה ששמעו מתקשים לעמוד מול המטופלים, שלוחצים עליהם, אפילו באלימות, ועוזבים רופאים שלא מוכנים לרשום אופיואיד".
2 הספק של רופאי משפחה: "משהו מאוד מוזר בדוח הזה"
לא כל הגורמים במערכת הבריאות מסכימים עם משמעות הנתונים שמציגים הדוחות. רופא משפחה ששוחחנו איתו אומר: "משהו מאוד מוזר בדוח הזה. אני והקולגות שלי לא רואים בישראל את התופעות שדווחו בארה"ב כשהמגפה הייתה בשיאה. לא רואים אנשים מגיעים עם תסמינים של מנות יתר, לא רואים פריצות לבתי מרקחת. בארה"ב יש אזורים שלמים של זומבים מכורים - לא רואים את זה כאן".
איזה הסבר אחר יכול להיות לנתונים?
"קודם כל, הדוח הוא עד 2019 והוא נגמר במין עלייה מאוד מוזרה שיכולה להעיד על אירוע נקודתי ולא מייצג או על בעיה מקומית באיסוף הנתונים.
"שנית, הנתונים הם לפי מינון של החומר ולא לפי מספר המשתמשים. נכון, הייתה מגמה של הוצאה מהשוק של תרופות אופיואידיות שהמינון שלהן נמוך והכנסה של תרופות במינון גבוה יותר, אבל זה לא נותן לנו תמונה שלמה על עלייה במספר המשתמשים או על גידול בשימוש לרעה, או על עלייה במספר המכורים. חסרים לנו נתונים על מספר מנות היתר, על התמותה.
כותבי הדוח של רופאים לזכויות אדם מציינים שנתוני התמותה אכן נמוכים מהצפוי נוכח העלייה החדה בצריכת אופיואידים, אך מוסיפים כי "גם במשרד הבריאות סבורים שהנתונים הזמינים כיום אינם משקפים את המצב בפועל", כנראה בשל מיעוט נתיחת הגופות בישראל. ייתכן שגם נתוני מנות היתר נמדדים בחסר, שכן בדיקה לאיתור פנטניל בדם אינה נכללת בבדיקות השגרתיות לסמים בחדרי המיון, ואין מעקב ארצי אחר השימוש בנלוקסון, תרופה לטיפול במקרי חירום של נטילת מנת יתר של אופיואידים.
לדברי זיו, "משרד הבריאות אומר שהוא לא יכול לטפל בבעיה כל עוד אין נתונים המעידים על חומרתה. אבל כל עוד אין גורם מתכלל שמונה לטפל בבעיה גם לא נאספים הנתונים".
רופא המשפחה מציע הסבר נוסף לעלייה בנתונים: "אולי חלק ממי שמקבלים מרשם לאופיואידים כדי להגיע לקנאביס בכלל לא משתמשים בהם ואולי לא קונים אותם אפילו, אבל אם הדוח מבוסס על מרשמים, אז העלייה הזאת תופיע שם".
ואם נעשה שימוש רב יותר באופיואידים במינון גבוה, זו בעצם לא הבעיה?
"כן, אבל אם אני נותן עכשיו 200 מיליגרם לשני אנשים או מחלק אותם על פני 20 אנשים - זו לא אותה תופעה. הרופאים מאוד מודעים למי הם רושמים פנטניל. אנחנו לא מתייחסים לזה בקלות ראש, וכל הזמן מדברים איתנו על זה מטעם הקופה".
3 בעיית השוק השחור: מקבלים מרשם ומוכרים בטלגרם
דוד פפו, ראש איגוד הרוקחים, אומר שהנתונים שהוצגו בדוחות הישראליים דווקא מתחילים להיראות מעט בשטח. "אנחנו רואים עלייה בניסיונות להגיש לנו מרשמים מזויפים. מי שמקבל מרשם לרופא פרטי או מבית חולים לא רשום במערכת ויכולות הזיוף השתפרו משמעותית.
"אנחנו רואים אלימות מילולית נגד רוקחים שבודקים את המרשם בדקדקנות. אני רואה אנשים שנראים נרקומנים, אני פוגש מטופלים שאומרים לי דוגרי 'מה שאתה מוכר לי לא מספיק. את היתר אני קונה בטלגרם".
פפו מסביר גם כיצד הקנאביס הרפואי דוחף לשוק שחור של אופיואידים. "הקנאביס הרפואי שוחרר לשוק בין היתר כדי להיות תחליף פחות מסוכן לאופיואידים. להפתעתנו, אצל רבים הוא מגיע בנוסף".
כיום, כדי להגיע למרשם לקנאביס לטיפול בכאב, יש להוכיח שנוסו כל האפשרויות האחרות. גם אופיואידים. זה תהליך בירוקרטי שאמור להיות תמריץ שלילי לצריכת קנאביס בקרב מי שאינו באמת זקוק לו לטיפול בכאב. בפועל, התקנה הזאת דוחפת אופיואידים לידיים של מי שבסך־הכול רצו קנאביס. לרוב אלה צעירים, עם או בלי רקע של מחלת כאב או בעיות נפשיות.
"מטופל מקבל שמונה מדבקות פנטה בחודש, משתמש בשתיים־שלוש מהן ואת השאר הוא מוכר כדי לקנות קנאביס", אומר פפו. אומרים לי, 'אין לי מרשם לקנאביס, ואני צריך להתארגן'. והשוק השחור משווע למדבקות פנטה במרשם.
"פעם היו אומרים, אם אתה רוצה מדבקות פנטה, תביא לנו את המשומשות, תראה שבאמת לקחת. אנשים התחילו לסחור במשומשות. אין גבול ליצירתיות.
"וגם אדם נורמטיבי, אם כבר יש לו במגירה פנטה שלא השתמש בה והוא רואה את אשתו, נניח, סובלת מכאב גב פתאומי, הוא יכול לומר, קחי רגע את המדבקה שלי. ואז פתאום הכול טוב, אין כאבים, יש קצת היי, והרחבנו את המעגל של המשתמשים".
כשרופאים רואים באופיואיד רק צעד בירוקרטי בדרך לקנאביס, הם עשויים לרשום אותו בקלות רבה יותר. "אנחנו רואים שהיד של הרופאים עדיין יחסית קלה על ההדק, למרות כל מה שידוע על התרופות האלה. בין שזה מתוך חוסר אונים כשאין משהו אחר לתת או פחד מהמטופל ומהלחץ שהוא מפעיל, או פשוט חוסר אכפתיות".
4 איך מונעים משבר: תוכנית לאומית ואריזות מפחידות
בין שהנתונים נתפסים כמוגזמים ובין שלא, מגמת העלייה בצריכת פנטניל קיימת. ב־2018 הקים משרד הבריאות ועדה לטיפול בנושא, והיא הגישה לאחרונה, אחרי חמש שנות פעילות, סיכום ביניים, שטרם יושם. "הבשורה הטובה היא שמערכת הבריאות הישראלית פחות מבוזרת מהאמריקאית, וברגע שתהיה תוכנית לאומית למלחמה במגפה הזאת, אפשר יהיה לאחד את כל הגורמים סביבה", אומר דוידוביץ'.
איך צריך לתקוף את הבעיה?
"בכמה כיוונים במקביל. קודם כול, הגברת המודעות של רופאים לנזקים, וגם מעקב, למשל באמצעות חלון שקופץ כשהם רושמים את התרופה, ובו תזכורת לכך שהיא לא אמורה להירשם כקו ראשון של טיפול, ולא במינון גבוה.
"אנחנו גם לא יודעים מה היקף השוק השחור. אני לא בטוח עד כמה המשטרה בקשב לעניין הזה כרגע. הבעיות הללו נפוצות יותר בחברות במצב סוציו־אקונומי נמוך, ולכן כל תוכנית צריכה להיות מתואמת גם עם עולמות הרווחה והתמיכה הכלכלית".
מודעות של המטופלים עצמם לסכנות חשובה גם היא. זיו הייתה רוצה לראות קמפיין פרסום מטעם משרד הבריאות, ודורשת גם סימון ברור של סכנת התמכרות על גבי האריזות.
פפו מסכים. "האריזות היום נר אות חמודות, צבעוניות. אני רוצה אריזות מפחידות! עם מסגרות שחורות וגולגלות כדי שהמטופלים יבינו עם מה הם מתעסקים". מרשמי הנייר הקלים לזיוף הם בעיה נוספת. "בגלל זיופי המרשמים, וכדי שיהיה תיעוד אמיתי של הצריכה אצל רופא המשפחה של המטופל, אנחנו רוצים שכל המרשמים יעברו דרך קופת החולים. הרופאים כועסים, אומרים שזה פוגע בחופש העיסוק שלהם. מה לעשות? במגפה לפעמים צריך להילחם גם באמצעים לא נעימים".
לדבריו, תיעוד נכון יאפשר לרופאים להתקשר לכל מטופל שמתועד כמשתמש בפנטניל או תרופות מסוכנות אחרות מאותה משפחה במשך יותר מכמה חודשים, לברר מה שלומו, לבחון אם הוא בדרך להתמכרות (אם כי בשלב הזה כבר עלול להיות מאוחר מדי). הסיכוי שמערך כזה של מטלפנים פרואקטיבים שבאמת יכולים לאתר מכורים ימומש בקופות הוא קטן. אין מספיק כוח אדם.
פפו מציע גם למנוע מאנשים שנרשם להם אופיואידים לנהוג. "זה באמת פוגע בכושר הנהיגה, אבל זה גם תמריץ לבחור בתרופות כאב אחרות וכמובן תמריץ נגד לקיחת מרשם כדי לסחור. יש אנשים שסובלים מכאבים קשים מנשוא. אנחנו רוצים להשאיר את התרופה בשוק עבורם, ולכן אנחנו צריכים לעשות את כל שאר הצעדים לשימוש נכון".
תגובת משרד הבריאות: "אף שההמלצות של הועדה שכינס משרד הבריאות עדיין לא הגיעו לשלב היישום הרשמי, המשרד כבר החל לנקוט בכמה פעולות לשלוט במגיפה, על רקע הכרתו בכך שהשימוש בחומרים האלה נמצא בעליה. כך על פי חוזר שהוציא המשרד לבתי החולים ב-2022, בו נאמר במפורש כי: "במהלך העשור האחרון חל גידול מתמיד ומדאיד ברישום מרשמים לתכשירים אופיואדים". במשרד מכירים גם בשימוש העולה בקרב צעירים, בעליה בשימוש בתרופות שהמינון שלהן גבוה כמו פנטניל, ובעליה בשימוש ממושך (מעל 6 חודשים).
"המשרד דורש כי מוסדות רפואיים יקיימו תוכניות לניהול השימוש, באחריות מנהלי המוסד הרפואי, כשבראשות התוכנית עומד סמנכ"ל או רופא בתפקיד ניהולי בכיר, וכן ועדה שתכתוב תוכנית לטיפול בנושא בה יכללו רופאי טיפול בכאב, אנשי בריאות הנפש והתמכרויות, סיעוד, רוקחות, עבודה סוציאלית ועוד. חוץ מקביעת תוכנית כללית, הכוללת פרוטוקול מסודר לרישום אופיואידים חזקים (כעדיפות שניה על פני חלופות לא ממכרות), הועדה שתתכנס לפחות פעמיים בשנה, תדון גם במקרים פרטניים מורכבים. המוסדות גם יחוייבו באזהרת המטופלים לגבי טיפול ממושך, וכן לניטור של היקף השימוש השנתי באופיואדים במוסד.
"כבר היום מקיים משרד הבריאות תהליכי הכשרה של רופאים לגבי סיכוני שימוש היתר באופיואידים, וכן הנחה גם את קופות החולים לגבי צעדים שעליהם לנקוט כדי לתעד ולנטר את השימוש באופיואידים. יתר תוכנית ההתמודדות, תצטרך כנראה להמתין לאישור מסודר יותר".