מעגל זיכרון להרוגי האסון בהר מירון / צילום: Associated Press, Oded Balilty
בערב ההילולה בקבר הרשב"י צפיתי מהופנט בשידור הישיר. מראה האלפים הרבים אשר גדשו את המתחם, דחוסים ודחוקים, מקפצים כגוש אחד באקסטזה על הטריבונות, היה מהפנט והדחיק לרגע את צידו השני של המראה - החשש שלי כמהנדס מפני הצפוי לקרות. והוא אכן קרה.
● 20 שנה לאסון ורסאי: המסקנות לא יושמו, והאסונות נמשכים
● הלקח האחד שכן נלמד: שישה מכוני בקרה כבר עובדים
היום מלאו 20 שנה לאסון אולמי ורסאי שבו קיפחו 23 אנשים את חייהם. בעקבות האירוע בשנת 2001 הוקמה ועדת חקירה ממשלתית - ועדת זיילר - אשר הגישה את המלצותיה לממשלה ב-2003 והממשלה אישרה אותן ב-2006. לא אכנס להמלצות הרבות והחשובות אך אתייחס לשלוש מהן. הראשונה, המלצה בדבר "ייחוד פעולות" למקצועות ההנדסה, כך שכל מהנדס יוכל לעסוק בתחום התמחותו, מולאה רק לגבי המהנדסים המתכננים. שאר הפעילויות בענפי ההנדסה, והן רבות, פרוצות כמעט לכל דיכפין ואפילו לכאלה שאינם מהנדסים. השנייה, הקמת מכוני בקרה. המלצה זו מולאה רק בשנת 2018, 17 שנים לאחר האסון וגם היא עדיין וולונטרית והדעות לגביה חלוקות. השלישית, הטיפול במבנים שנבנו בשיטת הפל-קל. נכון להיום, אין ידיעה ברורה לגבי איתור המבנים, סוגם ומצבם, והטיפול בנושא מקרטע.
נדלג לשנים 2017-2018 שבהן הוצף במלוא עוצמתו נושא הבטיחות באתרי הבנייה. ב-6.11.2018 נחתם הסכם בין שר האוצר, שר העבודה והרווחה ומנכ"ל ההסתדרות על רקע איום בשביתה. בלי להיכנס לפרטי ההסכם הרדוד, אציין כי אפילו השורה הנוגעת לאימוץ התקן האירופי לפיגומים לא באה על פתרונה עד היום.
ונדלג שוב לימים אלה, לאירועים אחרים. הראשון, הגילוי כי רכבת ישראל הזמינה קרונות חדשים ולאחר מכן התברר כי גובה הכניסה לקרונות אינו תואם לגובה רציפי הרכבת. והשני, נושא הקורקינטים. מתחילת השנה נפגעו והגיעו למיון איכילוב קרוב ל-1,100 פצועים, רבים מהם עם פגיעות ראש. נושא הקורקינטים פרוץ, ללא רגולציה ברורה וכמעט ללא אכיפה. בין לבין "חווינו" אירועים נוספים: קריסת גשר המכבייה, קריסת גשר שפירים, קריסת חניון הברזל ברמת החייל בתל אביב ולאחרונה קריסת הטריבונות בבית הכנסת בירושלים - בכולם נהרגו אנשים. לכך ניתן להוסיף גם את אירוע נפילת המרפסת בחדרה.
70% מהחלטות הממשלה לא מקוימות
ונשוב לקבר הרשב"י. נושא אחד שנמצא בשולי האירוע: תחקיר ראשוני של משרד הבריאות העלה בעיות בפינוי מוסק של הפצועים עקב אי-כשירות זמנית של המנחתים בבתי חולים במרכז, מה שגרם להטסתם לירושלים. בבתי החולים הכחישו את הטענה הזו. כך או כך, תוצאת התחקיר מדאיגה ברמה הלאומית. בסיכום הדיון נקבע כי "יש לגבש נוהל לאישור תוכנית למענה רפואי בכל המעגלים". מה פירוש "יש לגבש נהלים"? אלה מילים שהדעת אינה תופסת. האם אין נהלים כאלה?
קו אחד מחבר בין כל האירועים הללו, קטנים כגדולים. בישראל אין תרבות ניהולית וארגונית המבוססת על עבודת מטה סדורה ומתמשכת. שיטות ה"יהיה בסדר" וה"סמוך" מתקיימות ומזינות את עצמן.
בישראל מתקיימת רגולציה רבה ועודפת המהווה מחסום בפני שיפור הפריון במשק, עם חפיפה וסתירה בין גורמי הרגולציה (ראו את נושא ההכשרות המקצועיות) ומאבקי אגו בין שרים ומשרדי ממשלה. בישראל מתקיים דפוס פעולה של הימנעות מטיפול בנושאים "לא מעניינים", לא מושכי קולות, ודחייתם. בישראל לא מקוימות כ-70% מהחלטות הממשלה עקב חסרונו של "מנהל אחראי" וחוסר מעקב אחר ביצוע החלטות.
בכל אותם אירועים מתוארים ובעוד רבים נוספים ישבו אנשים אשר מקבלים החלטות. החלטות שגויות ומוטעות של מישהו או מישהי שלא נכנס לעובי הקורה, שחיפף בבדיקות, שלא התייעץ עם גורמי המקצוע או התעלם מהם, שעיגל פינות או סתם הזניח. אי אפשר שלא להתייחס לאחריות אותו מקבל החלטה, לא מסיבת חיפוש "ראש", אלא על מנת שהתופעה הזו תיעלם מחיינו. זה לא אמור למנוע מאנשים לקבל החלטות, אלא לעודד קבלת החלטות סדורות ותהליכיות, מאורגנות ונשענות על אנשי מקצוע ועל שיקולי איכות.
הר מירון הוא המיקרוקוסמוס
בפני כל ממשלה שתקום יעמדו אתגרי ענק. אחד מאותם אתגרים הוא הקמת גוף מתכלל ובעל סמכויות אשר ישנה את התרבות הניהולית, יקטין רגולציה, ייעל את המערכות הקיימות ויגרום להיפרדותנו מהחפיפיניקיות שהשתלטה על חיינו. גוף זה ישמש גם כמינהלת אירועים ארצית לאירועים גדולים או נפיצים. בכל מקום שבו שיקולים פוליטיים, לגיטימיים כשלעצמם, יעמדו בסתירה לשיקולים מקצועיים הנוגעים לביטחון, לבטיחות ולבריאות הציבור - קביעת הגוף החדש היא שתכריע. על מנת שהגוף יהיה יעיל והשגי עליו להיות ‘רזה’, ממוקד בפעילותו, מסמן מטרות ברורות ומהווה יחידת עילית של השירות הציבורי.
המונח "הר מירון" הוא, בתמצית, המיקרוקוסמוס של חיינו. מה שקרה שם, כך או אחרת, קרה בעבר ואת זה הגיעה השעה לשנות.
הכותב הוא יו"ר איגוד המהנדסים לבנייה ותשתיות