הפגנה נגד כוונת נשיא ארה"ב דונלד טראמפ לבטל את רפורמת אובמה קר / צילום: רויטרס, Lucas Jackson
ב-2008 קיבלה פרופ' קתרין בייקר, היום דיקאן בית הספר למדיניות ציבורית באוניברסיטת שיקגו, הזדמנות לעשות את הניסוי שתמיד חלמה עליו בתחום מדיניות ביטוח הבריאות בארה"ב: במדינת אורגון נוצר מצב שבו חלק מהאוכלוסייה שלא הייתה מבוטחת קיבלה אישור לביטוח על חשבון הממשלה. התקציב לא הספיק כדי לבטח את כל מי שביקש להצטרף לתוכנית, והבחירה מי יייכלל בה התקבלה בהגרלה. כך, הנסיבות ארגנו לבייקר ניסוי מבוקר אקראי.
"כששמעתי את זה רצתי לשותפת המחקר שלי, פרופ' איימי פינקלשטיין מבית הספר לכלכלה ב-MIT, ואמרנו זו לזו - זה מושלם!", מספרת בייקר בראיון ל"גלובס". "יצרנו מיד קשר עם גורמים במערכת הבריאות של אורגון, שהבינו מה יש להם ביד. הם רצו מאוד לשתף איתנו פעולה, כי לא היו להם חוקרים בדרגת המומחיות שלנו, ולא את הקשב הניהולי לעסוק במחקר בסדר גודל כזה.
"עבדנו מאוד מהר כדי לגייס את הכסף הדרוש ושלחנו את השאלונים, כך שהם היו בידיים של הנבדקים ממש כמה חודשים אחרי שתוכנית הביטוח החדשה התחילה לפעול. אחרי כן כבר הגיעו מתעניינים נוספים, אבל אנחנו כבר היינו מעורבים מאוד ובעצם קיבלנו כמעט בלעדיות על הקשר עם קבוצת הנבדקים הזו. אני מאוד גאה במידע שהצלחנו לאסוף".
שאלות עקרוניות על צריכת שירותי בריאות
בייקר וצוותה הפנו לנבדקים מגוון שאלות הקשורות לבריאות ולניצול שירותים שונים במערכת הבריאות. המטרה הייתה לבדוק אם הביטוח הופך את הציבור לבריא יותר, שבע רצון יותר מבריאותו ומחייו, והאם ביטוח רפואי נאות יכול לחסוך עלויות למערכת הבריאות, משום שהוא מאפשר למבוטחים גישה לרפואה מונעת שמפחיתה את השימוש ברפואת חירום.
בייקר מדגישה שאלמלא הניסוי המבוקר שאורגון סידרה לה, היה קשה מאוד להשוות בין קבוצת מבוטחים לקבוצת לא מבוטחים בפרמטרים של בריאות ושל ניצול שירותי בריאות, משום שבחיים ה"אמיתיים" יש כמה הבדלים מהותיים בין מי שיש לו ביטוח לבין מי שאין לו ביטוח. "עוני משפיע מאוד על הבריאות שלך, כך שאי-אפשר להשוות בין מי שזכאי לביטוח משום שהוא עני מאוד לבין מי שלא זכאי כי הוא עבר במעט את קו העוני. כמו כן, אי-אפשר להשוות בין מי שזכאי לביטוח ואכן רכש כזה לבין מי שלא טרח לעשות זאת, כי אלה כנראה אנשים שונים ביחס שלהם לבריאותם שלהם, ואולי גם לבריאות עצמה. קשה מאוד לבודד את ההשפעה של התוכנית עצמה".
ממצאי המחקר הפתיעו גם את התומכים המושבעים של הביטוח וגם את מתנגדיו. המחקר הזה אמנם כוון למערכת הבריאות האמריקאית, אבל הוא מאיר סוגיות עקרוניות לגבי התנהלות הציבור בצריכת שירותי בריאות, שעשויות להיות רלוונטיות לכל מערכת בריאות שמתלבטת בין הפרטי לציבורי.
ירידה בסיכון להיקלע לחובות
נחזור רגע לשאלה איך קרה שאורגון נתנה ביטוח רק לחלק מן הציבור הזכאי לו, ועוד בהגרלה.
"ממשלת ארה"ב והממשלה המקומית באורגון מממנות יחד את Medicaid, תוכנית ביטוח לאנשים עניים מאוד, לרוב כאלה שיש להם נכות כלשהי. המדינה חייבת לכסות קבוצות מסוימות מתוך קהל זה, וקבוצות אחרות נתונות לשיקול דעתה.
"במקביל לכניסה לתוקף של תכנית הבריאות של הנשיא אובמה ("אובמקר"), שהרחיבה את הגדרת הקבוצות שחייבים לבטח, החליטה המדינה על דעת עצמה להרחיב את הכיסוי גם לקבוצות שלא הייתה חובה כזאת לגביהן. אלא ששינויים בתקציב הממשלתי הפנוי למהלך הובילו לכך שהתחילו להכניס אנשים לתוכנית, ואז הפסיקו ונשארו אנשים ברשימת המתנה. לאחר מכן התחילו שוב ועשו הגרלה בין כל מי שנרשם לרשימת ההמתנה. זה בעצם היה החלום שלנו".
הציבור שיתף איתכם פעולה במענה על שאלוני הבריאות?
"האתגר היה בעיקר להגיע פיזית לאנשים. הציבור העני ביותר הוא לרוב נע ונד, פחות מעדכן כתובת חדשה. בסופו של דבר מצאנו כ-70% מהם. ברגע שהצלחנו להגיע אליהם ולשוחח איתם, רובם התלהבו מאוד, הם לגמרי הבינו מה אנחנו מנסים לעשות. בסופו של דבר הצלחנו לקבל מהם המון מידע. הם ענו על שאלונים, שיתפו איתנו רשומות רפואיות, הסכימו שנעשה להם בדיקות שונות, כולל בדיקות דם, ראיינו אותם ראיונות עומק. אספנו עליהם המון מידע איכותי".
מה היו שאלות המחקר העיקריות?
"אחת השאלות המובילות הייתה על רמת השימוש בשירותי בריאות - עד כמה הטיפול באנשים האלה עולה לנו יותר ומה המרכיבים של העלויות הנוספות האלה. מצאנו כמה דברים מפתיעים וכמה דברים לא מפתיעים. באופן לא מפתיע, הם השתמשו בשירותי הבריאות יותר. הם ביקרו יותר אצל הרופא, עסקו יותר במניעה, השתמשו יותר בתרופות מרשם והגיעו יותר לבית החולים.
"החלק המפתיע היה שהשימוש המוגבר בשירותי הבריאות בקהילה ובבתי החולים לא הפחית את מספר הביקורים שלהם במיון. לא הצלחנו לאשש את אחד מטיעוני היסוד של מי שטענו שכדאי לבטח את כל האוכלוסייה, שלפיו בכל מקרה העניים יצרכו שירותי בריאות על חשבון הממשלה, וזה רק יעלה לנו יותר אם הם יעשו זאת במוקדים של רפואת חירום.
"נראה שהעניים הלא מבוטחים לא השתמשו בשירותי הרפואה בהיקף האופטימלי אפילו בחירום, כי אמנם חדרי המיון מחויבים לטפל בכל אדם שמגיע אליהם, אבל בכל זאת הם שולחים חשבון למטופל בסופו של דבר. והנה פתאום גם השירות הזה הפך חינם למבוטחים, והם משתמשים בו 40% יותר מכפי שהשתמשו קודם. זה היה הנתון כמעט מיד אחרי שהביטוחים נכנסו לתוקף, והוא נשאר בשיעור הזה עד תום תקופת המעקב שלנו".
אז הביטוחים האלה עולים כסף למדינה ולא חוסכים אותו. מה היית אומרת שהיתרון העיקרי שלהם?
"עוד לפני שנדון ביתרונות הבריאותיים, היתרון שכנראה לא חושבים עליו מספיק הוא הביטחון הכלכלי. כאשר לציבור הזה יש ביטוח, הסיכון שהם יצברו חובות ולא יצליחו להחזיר אותם יורד דרמטית. עצם הפחתת החשש מכך שתיכנס למצב בריאותי שיגרום לך לצבור חובות שלא תוכל להחזיר - מדובר בעלייה דרמטית באיכות החיים שלהם.
"אנחנו חושבים שזו אחת הסיבות לכך שבקרב האוכלוסייה שבוטחה הייתה ירידה של 30% בשיעורי הדיכאון. זו כנראה התרומה הבריאותית הכי גדולה של הביטוח, וזה נתון מאוד מרשים בעיני. הירידה נבעה גם מכך שנטלו תרופות רבות יותר, וגם מכך שהרגישו ביטחון רב יותר לגבי היכולת לטפל במצבם הכלכלי והרפואי.
"ייאוש וחוסר אונים הנובעים מהידיעה שאין לך יכולת לטפל בעצמך ובבני משפחתך מבלי להיקלע לחובות, יכולים להוביל לדיכאון, אם כי לא הייתי רוצה ליצור בלבול בין הדברים הללו. חרדה כלכלית היא חרדה כלכלית ודיכאון הוא דיכאון, על מלוא תסמיניו הקשים, והוא יכול להיגרם ממגוון סיבות או ללא סיבות ברורות. ובכל סוגי הדיכאון היה שיפור של ממש".
שיפור נוסף נמצא בשביעות הרצון של הציבור מבריאותו. "המבוטחים דיווחו שהם מרגישים בריאים יותר".
האם הם היו בריאים יותר בפועל?
"ובכן, בתחום הזה, בבדיקה שנמשכה שנתיים, לא מצאנו כלום. למעט הדיכאון, שהוא בהחלט חשוב, לא היה שיפור בריאותי במדדים שבדקנו, שרובם מדדים של מחלות כרוניות שעלות הטיפול בהם בטווח הרחוק היא גבוהה, אך הן נחשבות מושפעות לטובה מרפואה מונעת. כלומר, לא ראינו ירידה בלחץ הדם, בכולסטרול, בהשמנה או ברמות הסוכר.
"היה שיפור בטיפול בסוכרת, אבל לא ראינו שינוי במצב הרפואי הנובע מסוכרת. ואם לגבי סוכרת ההבדל היה כזה שאני יכולה לומר שאולי היה שיפור שהמחקר לא הצליח להבחין בו, לגבי לחץ דם די ברור שלא היה שיפור. אבל עבור הציבור הזה, יכול להיות שלחץ דם הוא לא בראש סדר העדיפויות לטיפול ברגע שקיבלו את ביטוח הבריאות. לחץ דם גבוה הוא מצב לא מורגש. אולי הם טיפלו קודם כול במצבים שגרמו להם כאב או מגבלה".
למעשה, מי שרוצה לטעון שאין תועלת בביטוח בריאות ממשלתי יכול לעשות זאת על בסיס הנתונים שלכם.
"ברור שיש שיפור - באיכות החיים הסובייקטיבית, במצב הכלכלי ובמדד הדיכאון. אך האופטימיות כנראה הייתה מעט מוגזמת: לגבי המדדים של הרפואה הכרונית, אכן לא מצאנו שיפור.
"אני נזהרת מלומר שהסיבה שלא מצאנו שיפור היא כי ביטוח רפואי ממשלתי לא יכול להביא את זה. אני חושבת שיותר נכון לומר שמערכת הבריאות שלנו היא זו שלא מצליחה להביא את השיפור. אין ספק שהמבוטחים מטופלים יותר. אולי מערכת הבריאות באופן כללי, בלי קשר למי משלם עליה, לא מטפלת במחלות הכרוניות הללו בהצלחה רבה מספיק. אולי אנחנו משתמשים בכספי הביטוח הללו בדרך הלא נכונה. הנתונים הללו מציבים שאלות למערכת הבריאות כולה".
המבוטחים לא שינו את דפוסי ההצבעה
היום בייקר ממשיכה לחקור את שפע הנתונים שנאספו מניסוי אורגון, ומאמרים מתוך הניסוי ממשיכים להתפרסם. לדוגמה, מחקר שפורסם ב-2018 ובחן את ההשפעה של הביטוח הממשלתי על רפואת שיניים, הראה שהביטוח הפחית את הצרכים הלא מסופקים של הציבור בתחום זה.
במחקר נוסף נבחנה שאלה מעניינת: האם שיעורי ההצבעה בקרב ציבור המבוטחים יעלה בעקבות קבלת ההטבה שהם חווים כמשמעותית? התוצאה הייתה שלילית. אין הבדל בשיעורי ההצבעה בין הקבוצה שהרגישה את ההשפעה של תוכנית אובמה (ועלולה לחשוש שהטבה זו תילקח ממנה) לבין הקבוצה שלא הרגישה זאת על בשרה.
"שני הצדדים הפוליטיים מצאו מה לאהוב ומה לשנוא בתוצאות שלנו", מסכמת בייקר. "מה שאני לוקחת מהן הוא שהביטוח הוא מאוד חשוב, קריטי אפילו, בזכות ההגנה הכלכלית שלו וההגנה הבריאותית שלו, אבל המחקר הזה מצטרף למחקרים נוספים שערכנו כדי להראות שמערכת הבריאות לא מספיק מדויקת. היא צריכה לתמרץ פחות את השימוש בשירות ויותר את הערך.
"הדיון לגבי מי זכאי לזכויות בריאותיות מסוימות ומי אמור לשלם עבור זכאות זו הוא דיון חשוב, אך אסור שימסך שאלות טובות נוספות, כמו איזו רפואה היא באמת הרפואה הטובה ביותר".
עוסקים יותר בבריאות אך לא בהכרח בריאים יותר
אחרי ניסוי אורגון, בחנה פרופ' קתרין בייקר את ההשפעה של תוכניות בריאות במקום העבודה על בריאות העובדים. בארה"ב, עובדים רבים מבוטחים על חשבון מקום העבודה, ולכן אם העובדים בריאים יותר, מקום העבודה עשוי להרוויח בכך שישלם פחות עבור הטיפול בהם. הנחת יסוד נוספת היא שהעובדים הבריאים יותר הם פרודוקטיביים יותר, ומחסירים פחות ימי עבודה.
בייקר ערכה את אחד הניסויים המבוקרים הראשונים בתחום. "ברור שאם נציע את התוכנית לכל העובדים ונשווה בין כאלה שניצלו את ההטבה והשתתפו בתוכנית לבין כאלה שלא השתתפו בה, לא נקבל תוצאות משמעותיות כי יש הבדל בבריאות בין מי שמעוניין להשתתף בתוכנית כזאת לבין מי שלא מעוניין. כדי לבצע ניסוי מבוקר, חברנו לרשת קמעונאית גדולה שהפעילה תוכנית בריאות רק בחלק מהסניפים שלה.
"קודם כול, התוצאה הייתה ששיעור משמעותי מהעובדים - 30%-40% - השתתפו בתוכנית, והם שמחו שהיא קיימת. הם העריכו את תוכנית הבריאות כהטבה בעלת ערך שמקום העבודה מספק להם.
"היו גם שינויים לטובה בחלק מההתנהגויות הבריאותיות של העובדים. הם דיווחו שהם מתעמלים יותר ושהם מקפידים יותר על תזונה המיועדת להפחתה במשקל. אלא שבתוצאות הבריאותיות לא הייתה הטבה. ההיעדרויות לא פחתו, וגם לא תחלופת העובדים. הוצאות הטיפול בעובדים לא ירדו. במקרה הזה, המדידה הייתה במשך 18 חודשים. אולי בטווח הרחוק יותר התוצאה תהיה אחרת, ואולי לא".